Peritoneuma anatomija

Peritoneum, peritoneum, ir slēgts serozs maisiņš, kas tikai sievietēm sazinās ar ārpasauli caur ļoti mazu olvadu vēdera atveri. Tāpat kā jebkurš serozais maisiņš, vēderplēve sastāv no divām loksnēm: parietāla, parietāla, peritoneum parietale un viscerāla, peritoneum viscerale. Pirmās līnijas veido vēdera sienas, otrā pārklāj iekšpusi, lielākā vai mazākā mērā veidojot to serozo pārklājumu. Abas loksnes ir cieši saistītas viena ar otru; starp tām, kad vēdera dobums netiek atvērts, ir tikai šaura sprauga, saukta par peritoneālo dobumu, cavitas peritonei, kas satur nelielu daudzumu seroza šķidruma, kas mitrina orgānu virsmu un tādējādi atvieglo to kustību viens otram. Kad operācijas vai autopsijas laikā ieplūst gaiss vai uzkrājas patoloģiski šķidrumi, abas loksnes atšķiras, un pēc tam vēderplēves dobums izskatās kā īsts, vairāk vai mazāk apjomīgs dobums.

Parietālais vēderplēve no iekšpuses nepārtraukti slāņo vēdera priekšējās un sānu sienas, un pēc tam turpinās līdz diafragmai un aizmugurējai vēdera sienai. Šeit viņa satiek iekšējos orgānus un, aptinusies uz pēdējās, tieši nonāk viscerālajā vēderplēvē, kas tos pārklāj..

Starp vēderplēvi un vēdera sienām atrodas saistaudu slānis, parasti ar vairāk vai mazāk taukaudiem, tela subserosa, - subperitoneālie audi, kas nav vienādi izteikti visur. Piemēram, diafragmas zonā tā nav, vēdera aizmugurējā sienā tā ir visattīstītākā, ar zariem aptverot nieres, urīnizvadkanālus, virsnieru dziedzerus, vēdera aortu un apakšējo dobo vēnu. Gar vēdera priekšējo sienu lielā mērā subperitoneālie audi ir vāji izteikti, bet zemāk, regio pubica, taukvielu daudzums tajā palielinās, vēderplēve šeit brīvāk savienojas ar vēdera sienu, kuras dēļ urīnpūslis, izstiepts, nospiež vēderplēvi prom no vēdera priekšējās sienas un tās priekšējās daļas. virsma apmēram 5 cm attālumā virs kaunuma saskaras ar vēdera sienu bez vēderplēves starpniecības. Vēderplēve vēdera priekšējās sienas apakšējā daļā veido piecas krokas, saplūstot ar nabu, nabu; viena nepāra mediāna, plica umbilicalis mediana un divas pāra, plicae umbilicales medidles un plicae umbilicales laterales.

Uzskaitītās krokas katrā pusē virs cirkšņa saites ir norobežotas ar divām fossae inguinales, kas attiecas uz cirkšņa kanālu. Tūlīt zem cirkšņa saites mediālās daļas atrodas fossa femoralis, kas atbilst augšstilba kanāla iekšējā gredzena stāvoklim. Virs nabas vēderplēve pāriet no vēdera priekšējās sienas un diafragmas uz aknu diafragmas virsmu pusmēness saites formā, lig. falciforme hepatis, starp divām lapām, kuru brīvajā malā ir apaļa aknu saite, lig. teres hepatis (aizaugusi nabas vēna).

Peritoneum, struktūra, funkcijas.

Peritoneum, peritoneum, ir plāna seroza membrāna ar gludu, spīdīgu, vienmērīgu virsmu, kas aptver vēdera dobuma sienas, cavitas abdominis un daļēji mazo iegurni, kas atrodas šajā orgānu dobumā. Peritoneuma virsma ir aptuveni 20 400 cm 2 un gandrīz vienāda ar ādas laukumu. Peritoneumu veido pati sava plāksne, lamina propria, serozā membrāna un to nosedzošais vienslāņainais plakanais epitēlijs - mezotelijs, mezotelijs..


Vēdera sienas, kas izkliedē vēdera sienas, sauc par paritālo vēderplēvi, peritoneum parietale; orgānu pārklājošā vēderplēve ir viscerālā vēderplēve, peritoneum viscerale. Pārejot no vēdera dobuma sienām uz orgāniem un no viena orgāna uz otru, vēderplēve veido saites, ligamentu, krokas, plicae, mezenteri, mesenterii.

Sakarā ar to, ka viscerālā vēderplēve, kas aptver vienu vai otru orgānu, nonāk parietālajā vēderplēvē, lielākā daļa orgānu ir piestiprināti pie vēdera dobuma sienām. Viscerālais vēderplēve dažādos veidos pārklāj orgānus: no visām pusēm (intraperitoneāli), no trim pusēm (mezoperitoneal) vai no vienas puses (retro vai extraperitoneally). No trim pusēm vēderplēves pārklātie orgāni, kas atrodas mezoperitoneāli, ietver aknas, žultspūšļus, daļēji augšupejošas un dilstošas ​​resnās zarnas daļas, taisnās zarnas vidusdaļu.

Ārpus orgāniem, kas atrodas ārpus vēdera, ir divpadsmitpirkstu zarnas (izņemot sākotnējo daļu), aizkuņģa dziedzeris, nieres, virsnieru dziedzeri, urīnizvadkanāli.

Orgāniem, kas atrodas intraperitoneāli, ir mezentērija, kas savieno tos ar parietālo vēderplēvi.


Mezentērija ir plāksne, kas sastāv no divām savienotām vēderplēves kopēšanas loksnēm. Viena - brīva - mezentērijas mala aptver orgānu (zarnu), it kā to pakarinot, un otra mala iet uz vēdera sienu, kur tās loksnes dažādos virzienos atšķiras parietālā vēderplēves veidā. Parasti starp mezentērijas (vai saišu) loksnēm orgānam tuvojas asinsvadi, limfas trauki un nervi. Vietu, kur sākas mezentērija uz vēdera sienas, sauc par mezentērijas sakni, radix mesenterii; tuvojoties orgānam (piemēram, zarnai), tā lapas abās pusēs atšķiras, piestiprināšanas vietā atstājot šauru sloksni - ekstraperitoneālais lauks, laukums nuda.

Serozais apvalks jeb serozā membrāna, tunica serosa, tieši nepiesaistās orgānam vai vēdera sienai, bet no tiem ir atdalīts saistaudu sub-serozās pamatnes slānis, tela subserosa, kuram atkarībā no atrašanās vietas ir atšķirīga attīstības pakāpe. Tātad, sub-serozā bāze zem aknu, diafragmas un vēdera priekšējās sienas augšējās daļas serozās membrānas ir vāji attīstīta, un, gluži pretēji, ir ievērojami attīstījusies zem parietālās vēderplēves, kas izklāta vēdera aizmugurējā sienā; piemēram, nieru rajonā utt., kur vēderplēve ir ļoti kustīgi savienota ar pamatā esošajiem orgāniem vai to daļām.

Peritoneālā dobums vai peritoneālā dobums, cavitas peritonealis, vīriešiem ir slēgts, un sievietēm tas caur olvadām, dzemdi un maksts sazinās ar ārējo vidi. Peritoneālā dobums ir sarežģītas formas spraugveida telpa, kas piepildīta ar nelielu daudzumu seroza šķidruma, šķidruma peritonei, kas mitrina orgānu virsmas.

Vēdera dobuma aizmugurējās sienas parietālais vēderplēve atdala peritoneālo dobumu no retroperitoneālās telpas, spatium retroperitoneale, kurā atrodas retroperitoneālie orgāni, organa retroperitonealia. Retroperitoneālajā telpā aiz parietālā vēderplēves atrodas retroperitoneālā fascija, fascia retroperitonealis.

Ekstraperitoneālā telpa, spatium extraperitoneale, ir arī retropubiskā telpa, spatium retropubicum.

Peritoneālās apvalks un vēderplēves krokas. Priekšējā parietālā vēderplēve, peritoneum parietale anterius, veido virkni kroku uz vēdera priekšējās sienas. Viduslīnijā ir nabas vidējā kroku plica umbilicalis mediana, kas stiepjas no nabas gredzena līdz urīnpūšļa virsotnei; šajā krokā tiek uzlikts saistaudu vads, kas ir izdzēsts urīnceļš, urachus. No nabas gredzena līdz urīnpūšļa sānu sienām atrodas mediālas nabas krokas, plicae umbilicales mediales, kurās tiek liktas novārtā atstāto nabas artēriju priekšējo sekciju auklas. Ārpus šīm krokām ir sānu nabas krokas, plicae umbilicales laterales. Viņi stiepjas no cirkšņa saišu vidus slīpi uz augšu un uz iekšu, līdz taisnās vēdera muskuļu apvalka aizmugurējai sienai. Šīs krokas satur apakšējās epigastriskās artērijas, aa. epigastricae inferiores, kas baro taisnās vēdera muskuļus.

Šo kroku pamatnē tiek veidotas bedres. Vidējā nabas krokas abās pusēs, starp to un vidējo nabas kroku, virs urīnpūšļa augšējās malas atrodas supravesical fossae, fossae supravesicales. Starp vidējo un sānu nabas krokām atrodas mediālā cirkšņa bedre, starpojas fossae inguinales; uz āru no sānu nabas krokām atrodas sānu cirkšņa iedobums, fossae inguinales laterales; šīs bedres atrodas pret dziļajiem cirkšņa gredzeniem.

Trīsstūrveida vēderplēves laukumu, kas atrodas virs mediālās cirkšņa dobuma un no mediālās puses ierobežo ar taisnās vēdera muskuļa malu, no sānu - sānu nabas krokas un no apakšas - ar cirkšņa saites iekšējo daļu, sauc par cirkšņa trīsstūri, trigonum inguinale.

Parietālais vēderplēve, kas aptver priekšējo vēderu virs nabas gredzena un diafragmu, pārejot uz aknu diafragmas virsmu, veido aknu pusmēness (karājas) saiti, lig. falciforme hepatis, kas sastāv no divām vēderplēves loksnēm (dublēšanās), kas atrodas sagitālā plaknē. Sirpjveida saites brīvajā apakšējā malā iziet aknu, saišu, teres hepatis apaļa saite. Pusmēness saišu lapas nonāk aknu koronārās saites priekšējā lapā, lig. koronārijs hepatis. Tas apzīmē aknu diafragmas virsmas viscerālā vēderplēves pāreju uz diafragmas parietālo vēderplēvi. Šīs saites aizmugurējā lapa pāriet uz diafragmu no aknu viscerālās virsmas. Abas koronāro saišu loksnes saplūst sānu galos un veido labo un kreiso trīsstūra saiti, lig. triangulare dextrum et lig. triangulare sinistrum.

Viscerālais vēderplēve, peritoneum visceralis, pārklāj žultspūšļus no aknu apakšpuses.

No aknu viscerālā vēderplēves peritoneālā saite tiek novirzīta uz mazāku kuņģa izliekumu un divpadsmitpirkstu zarnas augšējo daļu. Tas ir peritoneālās lapas dublējums, sākot no hiluma malām (šķērsvirziena rievas) un no venozo saišu spraugas malām, un tas atrodas frontālajā plaknē. Šīs saites kreisā daļa (no venozās saites plaisas) iet uz mazāku kuņģa izliekumu - tā ir aknu-kuņģa saite, lig, hepatogastricum. Tas izskatās kā plāns tīmeklim līdzīgs šķīvis. Starp aknu-kuņģa saišu loksnēm gar mazāku kuņģa izliekumu atrodas kuņģa artērijas un vēnas, a. et v. gastricae, nervi; šeit ir reģionālie limfmezgli. Labākā saišu daļa, blīvāka, iet no aknu vārtiem līdz pylorus un divpadsmitpirkstu zarnas augšējai malai, šo sadaļu sauc par hepato-divpadsmitpirkstu zarnas saiti, lig. hepatoduodenale, un tajā ietilpst kopējais žultsvads, kopējā aknu artērija un tās zari, vārtu vēna, limfvadi, mezgli un nervi. Labajā pusē aknu-divpadsmitpirkstu zarnas saite veido priekšzaru priekšējo malu, foramen epiploicum (omentale). Tuvojoties kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas malai, saišu lapas atšķiras un pārklāj šo orgānu priekšējās un aizmugurējās sienas.

Abas saites: hepato-kuņģa un hepato-divpadsmitpirkstu zarnas - veido mazāko omentum, omentum mīnus. Mazākā omentuma nekonsekvents turpinājums ir hepato-resnās zarnas saite, lig. hepatocolicum, savienojot žultspūšļus ar divpadsmitpirkstu zarnas un resnās zarnas labo līkumu. Falciforma saite un mazākā omentum ontogenētiski ir priekšējā, vēdera un mezentērija.

No diafragmas kupola kreisās daļas atkāpjas parietālais vēderplēve, pārejot uz sirds iecirtumu un kuņģa priekšējās daļas labo pusi, veidojot nelielu gastrofrēnu saiti, ligu. gastrophrenicum.

Starp aknu labās daivas apakšējo malu un blakus esošo labās nieres augšējo galu vēderplēve veido pārejas kroku - aknu-nieru saiti, ligu. hepatorenale.

Kuņģa priekšējās un aizmugurējās virsmas viscerālā vēderplēves lapas gar tā lielāko izliekumu turpinās uz leju lielāka omentuma formā. Liels omentum, omentum majus, platas plāksnes ("priekšauts") veidā seko līdz mazā iegurņa augšējās atveres līmenim. Šeit divas lapas, kas to veido, tiek sarullētas un atgrieztas, virzoties augšup aiz divām lejupejošajām lapām. Šīs atdodamās loksnes ir savienotas ar priekšējām loksnēm. Šķērsvirziena resnās zarnas līmenī visas četras lielākā omentuma lapas izaug līdz omentālajai lentei, kas atrodas uz zarnu priekšējās virsmas. Tad aizmugurējā (atkārtotā) omentum atstāj no priekšpuses, savienojas ar šķērsvirziena resnās zarnas mezenteriju, mesocolon transversum un dorsāli iet līdz mezenterijas piestiprināšanas līnijai gar aizmugurējo vēdera sieniņu aizkuņģa dziedzera ķermeņa priekšējās malas rajonā..

Tādējādi starp priekšējo un aizmugurējo omentumu tiek izveidota kabata šķērsvirziena resnās zarnas līmenī. Tuvojoties aizkuņģa dziedzera ķermeņa priekšējai malai, abas omentuma aizmugurējās lapas atšķiras: augšējā lapa pāriet omentālā bursa aizmugurējā sienā (aizkuņģa dziedzera virsmā) vēderplēves parietālās lapas formā, apakšējā pāriet šķērsvirziena resnās zarnas mezentērijas augšējā lapā..

Lielākā omentuma laukumu starp kuņģa lielāku izliekumu un šķērsvirziena resnās zarnas sauc par gastro-resnās zarnas saiti, lig. gastrocolicum; šī saite fiksē šķērsvirziena resnās zarnas lielāku kuņģa izliekumu. Labās un kreisās gastroepiploīdās artērijas un vēnas iet starp gastrokoliskās saites lapām gar lielāku izliekumu, un reģionālie limfmezgli atrodas.

Lielais omentums aptver resnās un tievās zarnas priekšpusi. Starp omentumu un vēdera priekšējo sienu - pre-omentum telpu - izveidojas šaura plaisa. Lielākais omentums ir izstiepts muguras kuņģa mezenterijs. Tās turpinājums pa kreisi ir kuņģa-liesas saite, lig. gastrolienale, un frēniski-liesas saites, lig. phrenicolienale, kas saplūst viens ar otru.

No divām kuņģa-liesas saišu vēderplēves loksnēm priekšējā pāriet uz liesu, apņem to no visām pusēm, atgriezās pie orgāna vārtiem frēniskās-liesas saites loksnes veidā. Kuņģa-liesas saites aizmugurējā brošūra, sasniedzot liesas vārtus, tieši pie freniskās-liesas saites otrās brošūras vēršas tieši pie aizmugurējās vēdera sienas. Tā rezultātā liesa no sāniem ir iekļauta saitē, kas savieno kuņģa lielāku izliekumu ar diafragmu.

Resnās zarnas mezenterijai, mesokolonam, dažādās resnās zarnas daļās ir dažādi izmēri, un dažreiz tā nav. Tātad, aklās zarnas, kurai ir maisa forma, no visām pusēm ir pārklātas ar vēderplēvi, taču tai nav mezentērijas. Šajā gadījumā papildinājumam, kas stiepjas no cecum, kuru arī no visām pusēm ieskauj vēderplēve (intraperitoneālā pozīcija), ir vermiforma papildinājuma, mezoappendences mezentērija, sasniedzot ievērojamu izmēru. Cecum pārejas vietā uz augšu resnās zarnas dažreiz ir nedaudz augšupejošās resnās zarnas mezenterija, mesocolon ascendens.

Tādējādi serozā membrāna aptver augšupejošo kolu no trim pusēm, atstājot aizmugurējo sienu brīvu (mezoperitoneālās pozīcijas).

Šķērsvirziena resnās zarnas mezenterija sākas uz vēdera aizmugurējās sienas divpadsmitpirkstu zarnas dilstošās daļas līmenī, aizkuņģa dziedzera galvas un ķermeņa, kreisās nieres; Tuvojoties zarnai pie mezentērijas lentes, divas mezentērijas loksnes atšķiras un apklāj zarnu lokā (intraperitoneāli). Visā mezentērijā no saknes līdz piestiprināšanas vietai zarnā tās maksimālais platums ir 10-15 cm un samazinās uz līkumiem, kur tas pāriet uz parietālo lapu.


Dilstošā resnās zarnas, kā arī augšupejošā resnās zarnas no trim pusēm (mezoperitoneāli) ir pārklātas ar serozu membrānu, un tikai pārejas zonā uz sigmoido kolu dažreiz veidojas īss lejupejošās resnās zarnas mezenterijs, mesocolon descendens. Peritoneum neaptver tikai nelielu platību dilstošā resnās zarnas vidējās trešdaļas aizmugurējās sienas.

Sigmoidā resnās zarnas, mesocolon sigmoideum, mezentērijas platums ir 12-14 cm, kas ievērojami atšķiras visā zarnā. Mezentērijas sakne šķērso gūžas kauliņa apakšdaļu slīpi no kreisās puses un no augšas uz leju un pa labi, gūžas un psoas muskuļus, kā arī kreisos kopējos iliakālos traukus un kreiso urīnizvadkanālu, kas atrodas gar robežu; noapaļojot robežas līniju, mezentērija šķērso kreisā sacroiliac locītavas reģionu un pāriet uz augšējo krustu skriemeļu priekšējo virsmu. III sakrālā skriemeļa līmenī sigmoīdā resnās zarnas mezentērija beidzas taisnās zarnas ļoti īsa mezentērijas sākumā. Mezentērijas saknes garums ir ļoti mainīgs; no tā atkarīgs sigmoīdās cilpas stāvums un izmērs.

Taisnās zarnas un iegurņa vēderplēves attiecība dažādos līmeņos atšķiras. Iegurņa daļa vienā vai otrā pakāpē ir pārklāta ar serozu membrānu. Peritoneālajā daļā nav vēderplēves apvalka. Augšējo (supramidālo) daļu, sākot no III sakrālā skriemeļa līmeņa, pilnībā ieskauj serozs vesels elements, un tai ir īsa un šaura mezentērija..

Resnās zarnas kreisais līkums ir savienots ar horizontāli izvietotas peritoneālās freniskās-resnās zarnas krokas diafragmu (dažreiz to dēvē arī par freniskās-resnās zarnas saiti, lig.phrenicocolicum)..

Lai ērtāk izpētītu vēderplēves un vēdera dobuma orgānu topogrāfiju, tiek izmantotas vairākas topogrāfiskās un anatomiskās definīcijas, kuras tiek izmantotas klīnikā un kurām nav gan latīņu valodas terminu, gan to krievu valodas ekvivalentu..

Peritoneālās krokas, saites, mezentērija un orgāni vēderplēves dobumā izveidojas relatīvi izolēti viens no otra ieplakas, kabatas, maisi un deguna blakusdobumi..

Pamatojoties uz to, vēderplēves dobumu var sadalīt augšējā un apakšējā stāvā..

Augšējais stāvs ir atdalīts no apakšējā ar horizontāli izvietotu šķērsvirziena resnās zarnas mezenteriju (II jostas skriemeļa līmenī). Mezentērija ir augšējā stāva apakšējā robeža, diafragma ir augšējā, un vēdera dobuma sānu sienas to ierobežo līdz sāniem.

Peritoneālās dobuma apakšējo stāvu no augšas ierobežo šķērsvirziena kols un tā mezentērija, sānos - vēdera dobuma sānu sienas, zemāk - vēderplēve, kas aptver iegurņa orgānus..

Peritoneālās dobuma augšējā stāvā ir subfreniskas rievas, recessus subphrenici, subhepatiskas rievas, recessus subhepatici un omenta bursa, bursa omentalis.

Subfreniskā depresija ir sadalīta labajā un kreisajā daļā ar pusmēness saiti. Subfreniskās dobuma labā daļa ir vēderplēves dobuma sprauga starp aknu labās daivas diafragmas virsmu un diafragmu. Aiz tā ierobežo koronāro saišu labā puse un aknu labā trīsstūrveida saite, pa kreisi - aknu falciforma saite. Šī depresija sazinās ar labo subhepatisko telpu, kas atrodas zemāk, ar labo periokolisko-zarnu sulcus, pēc tam ar gūžas kauliņu un caur to ar mazo iegurni. Vieta zem diafragmas kreisā kupola starp aknu kreiso daivu (diafragmas virsmu) un diafragmu ir kreisā subfrēniskā depresija.

Labajā pusē to ierobežo pusmēness saite, aiz muguras - koronārās kreisās daļas un kreisās trīsstūra saites. Šī depresija sazinās ar apakšējo kreiso subhepatisko dobumu..

Vietu zem viscerālās aknu virsmas var nosacīti sadalīt divās daļās - labajā un kreisajā pusē, starp kurām robežu var uzskatīt par sirpjveida un apaļajām aknu saitēm. Labā subhepatiskā dobums atrodas starp aknu labās daivas viscerālo virsmu un šķērsvirziena resno zarnu un tā mezenteriju. Aiz muguras šo depresiju ierobežo parietālais vēderplēve (aknu-nieru saite, lig. Hepatorenale). Sāniski labā subhepatiskā padziļinājums sazinās ar labo periokolikas-zarnu sulcus, padziļināti caur omentālo atveri - ar omental bursa. Subhepatisko telpu, kas atrodas dziļi aknu aizmugurējā malā, pa labi no mugurkaula, sauc par aknu-nieru dobumu, recessus hepatorenalis.


Kreisā subhepatiskā dobums ir plaisa starp mazāko omentumu un kuņģi vienā pusē un aknu kreisās daivas viscerālo virsmu no otras puses. Daļa no šīs vietas, kas atrodas uz āru un nedaudz aizmugurē lielākajam kuņģa izliekumam, sasniedz liesas apakšējo malu.

Tādējādi labās subfreniskās un labās subhepatiskās padziļinājumi ieskauj aknu labo daivu un žultspūsli (divpadsmitpirkstu zarnas ārējā virsma šeit vērsta). Topogrāfiskajā anatomijā tos kopā sauc par aknu bursu. Kreisajā subfreniskajā un kreisajā subhepatiskajā dobumā ir aknu kreisā daiva, mazākā omentum, kuņģa priekšējā virsma. Topogrāfiskajā anatomijā šo nodaļu sauc par pregastrisko maisiņu. Omentālā bursa bursa omentalis atrodas aiz vēdera. Pa labi tas stiepjas līdz omentālajai atverei, pa kreisi - līdz liesas vārtiem. Omentuma priekšējā siena ir mazākā omentum, kuņģa aizmugurējā siena, gastrokoliskā saite un dažreiz lielākās omentum augšdaļa, ja lielākā omentuma lejupejošās un augšupejošās lapas nav saplūstas un starp tām ir plaisa, kas tiek uzskatīta par omenta bursa turpinājumu uz leju.

Zobu bursa aizmugurējā siena ir parietālais vēderplēve, kas aptver orgānus, kas atrodas uz vēdera dobuma aizmugurējās sienas: apakšējo dobo dobumu, vēdera aortu, kreiso virsnieru dziedzeri, kreisās nieres augšējo galu, liesas traukus un zemāk - aizkuņģa dziedzera ķermeni, kas aizņem lielāko omenta bursa aizmugurējās sienas vietu..

Omentārā bursa augšējā siena ir aknu astes daiva, apakšējā - šķērsvirziena resnās zarnas un tās mezentērija. Kreisā siena ir kuņģa un liesas-liesas saites. Ieeja somā ir omentālā atvere, foramen epiploicum (omentale), kas atrodas maisa labajā pusē aiz aknu-divpadsmitpirkstu zarnas saites. Šī caurums ļauj 1-2 pirkstus. Tās priekšējā siena ir aknu-divpadsmitpirkstu zarnas saite ar traukiem un tajā izvietoto kopējo žults ceļu. Aizmugurējā siena ir aknu-nieru saite, aiz kuras atrodas apakšējā dobā vēna un labās nieres augšējais gals. Apakšējo sienu veido vēderplēve, pārejot no nieres līdz divpadsmitpirkstu zarnai, augšējā - aknu astes daiva. Šauru maisa daļu, kas atrodas vistuvāk atverei, sauc par omenta bursa, vestibulum bursae omentalis vestibilu; tas aprobežojas ar aknu astes daivu no augšas un divpadsmitpirkstu zarnas augšdaļu no apakšas.

Aiz aknu astes daivas, starp to un diafragmas mediālo pediklu, kas pārklāts ar parietālo vēderplēvi, atrodas kabata - augšējā zoba dobums, recessus superior omentalis, kas ir atvērts zemāk vestibila virzienā. Uz leju no vestibila, starp kuņģa aizmugurējo sienu un priekšā esošajām kuņģa-kolikas saitēm un aizkuņģa dziedzeri, ko sedz parietālais vēderplēve un šķērseniskās resnās zarnas mezentērija, aizmugurē atrodas apakšējā zoba dobums, recessus inferior omentalis. Vestibila kreisajā pusē omental bursa dobumu sašaurina vēderplēves gastropancreatic locījums, plica gastropancreatica, kas stiepjas no aizkuņģa dziedzera omenta tuberkulozes augšējās malas uz augšu un pa kreisi, līdz mazākajam kuņģa izliekumam (tajā ir kreisā kuņģa artērija, a. Gastrica sinistra). Apakšējās depresijas turpinājums pa kreisi ir sinusa, kas atrodas starp kuņģa-liesas saiti (priekšpusi) un frēnas-liesas saiti (aizmugurē), ko sauc par liesas dobumu, recessus lienalis.

Peritoneālās dobuma apakšējā stāvā, tā aizmugurējā sienā, ir divas lielas mezentērijas deguna blakusdobumu un divas kolo-zarnu rievas. Šeit šķērsvirziena resnās zarnas mezentērijas apakšējais slānis no augšas uz leju nonāk vēderplēves parietālajā slānī, izklājot mezenterisko sinusu aizmugurējo sienu..

Peritoneum, aptverot vēdera aizmugurējo sienu apakšējā stāvā, pārejot uz tievo zarnu, apņem to no visām pusēm (izņemot divpadsmitpirkstu zarnas) un veido tievās zarnas mezentēriju, mesenterium. Tievās zarnas mezenterija ir dubultā vēderplēves loksne. Mezenteriskā sakne, radix mesenterii, slīpi iet no augšas uz leju no jostas skriemeļa II līmeņa pa kreisi līdz sacroiliac locītavai pa labi (vieta, kur ileums ieplūst neredzīgajos). Saknes garums ir 16-18 cm, mezentērijas platums ir 15-17 cm, bet pēdējais palielinās tievās zarnas apgabalos, kas atrodas vistālāk no aizmugurējās vēdera sienas. Savā gaitā mezenterijas sakne šķērso divpadsmitpirkstu zarnas augšupejošās daļas augšdaļu, tad vēdera aortu IV jostas skriemeļa, apakšējās dobās vēnas un labā urētera līmenī. Augšējie mezenteriskie trauki iet gar mezentērijas sakni, sekojot no augšas pa kreisi uz leju un pa labi; mezenteriskie trauki atsakās no zarnu zariem starp mezenterijas lapām līdz zarnu sienai. Turklāt starp mezentērijas loksnēm atrodas limfvadi, nervi un reģionālie limfmezgli. Tas viss lielā mērā nosaka faktu, ka tievās zarnas mezentērijas dublēšanās plāksne kļūst blīva, sabiezināta.

Ar tievās zarnas mezentēriju apakšējā stāva vēderplēves dobums ir sadalīts divās daļās: labās un kreisās mezentērijas deguna blakusdobumu.

Labo mezenterālo sinusu no augšas ierobežo šķērsvirziena resnās zarnas mezenterija, labajā pusē augšupejošā resnās zarnas, pa kreisi un zemāk - tievās zarnas mezentērija. Tādējādi labajam mezenteriskajam sinusam ir trīsstūra forma un tas ir aizvērts no visām pusēm. Caur parietālo vēderplēvi, kas to pārklāj, labās nieres apakšējais gals (pa labi) ir kontūrēts un spīd augšpusē zem resnās zarnas mezentērijas; tai blakus atrodas divpadsmitpirkstu zarnas apakšējā daļa un aiz tās aizkuņģa dziedzera galvas apakšējā daļa. Zem labā sinusa ir redzams lejupejošais labais urēteris un iliokoliskā artērija ar vēnu.

Zemāk, ileuma saplūstot neredzīgajiem, veidojas ileocekāla kroka, plica ileocecalis. Tas atrodas starp aklās zarnas vidējo sienu, ileuma priekšējo sienu un parietālo vēderplēvi, kā arī savieno cecum mediālo sienu ar ileuma apakšējo sienu virs un ar zemāk esošās piedēkļa pamatni. Ileocekālā leņķa priekšā ir vēderplēves kroka - asinsvadu cecal kroka, plica cecalis vascularis, kuras biezumā iet priekšējā cecal artērija. Kroka atkāpjas no tievās zarnas mezentērijas priekšējās virsmas un tuvojas cecum priekšējai virsmai. Starp aklās zarnas augšējo malu ileums un aklās zarnas apakšējās daļas mediālās sekcijas siena ir aklās zarnas mezentērija (papildinājums), mezoappendence. Barošanas trauki iet cauri mezentērijai, a. et v. apendikulāri, un tiek uzlikti reģionālie limfmezgli un nervi. Starp cecum dibena sānu malu un iliac fossa parietālo vēderplēvi ir cecal krokas, plicae cecales.

Zem ileocekālās krokas atrodas kabatas, kas atrodas virs un zem ileuma: augšējās un apakšējās ileocekālās rievas, recessus ileocecalis superior, recessus ileocecalis zemākas. Dažreiz zem cecum dibena ir aizmugurējā gremošanas depresija, recessus retrocecalis.

Pa labi no augošā resnās zarnas ir labā kolo-zarnu rieva. Ārpusē to ierobežo sānu vēdera sienas parietālais vēderplēve, pa kreisi - augšupejošais resnās zarnas; sazinās uz leju ar iliac fossa un mazā iegurņa peritoneālo dobumu. Augšpusē rieva sazinās ar labajām subhepatiskajām un subfreniskajām rievām. Gar vagu parietālais vēderplēve veido šķērseniskas krokas, kas savieno resnās zarnas augšējo labo līkumu ar vēdera sānu sienu un labo freniskās-resnās zarnas saiti, parasti vāji izteiktu, dažreiz to nav..

Kreiso mezenterisko sinusu no augšas ierobežo šķērsvirziena resnās zarnas mezentērija, pa kreisi - dilstošā resnās zarnas un labajā pusē - tievās zarnas mezentērija. Uz leju kreisais mezenteriskais sinuss sazinās ar mazā iegurņa vēderplēves dobumu. Sinusam ir neregulāra četrstūra forma un tas ir atvērts uz leju. Caur kreisā mezenteriskā sinusa parietālo vēderplēvi kreisās nieres apakšējā puse ir caurspīdīga un kontūrēta augšpusē - kreisās nieres apakšējā puse, apakšā un mediāli mugurkaula priekšā - vēdera aorta, un pa labi - apakšējā dobā dobā vēna un kopējo iliakālo trauku sākotnējie segmenti. Pa kreisi no mugurkaula ir redzama kreisā sēklinieku artērija (olnīca), kreisais urēteris un apakšējās mezentērijas artērijas un vēnas zari. Augšējā mediālajā stūrī, ap tukšās zarnas sākumu, parietālais vēderplēve veido kroku, kas robežojas ar zarnām no augšas un pa kreisi - tā ir augšējā divpadsmitpirkstu zarnas kroka (divpadsmitpirkstu zarnas-jejunāla kroka), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis). Kreisajā pusē no tā ir paraduodenāla kroka, plica paraduodenalis, kas ir vēderplēves semilunāra kroka, kas atrodas divpadsmitpirkstu zarnas augšupejošās daļas līmenī un aptver kreiso resnās zarnas artēriju. Šī kroka ierobežo nestabilas paraduodenālās rievas priekšpusi, recessus paraduodenalis, kuras aizmugurējā siena ir parietāla vēderplēve, un apakšējā divpadsmitpirkstu zarnas kroka (divpadsmitpirkstu zarnas-mezentērijas kroka) iet no kreisās un apakšējās puses, plica duodenalis inferior (plica duodenomesocolica), kas ir trīsstūrveida peritoneālās pāreja divpadsmitpirkstu zarnas augšupejošajā daļā.

Tievās zarnas mezenterijas saknes kreisajā pusē, aiz divpadsmitpirkstu zarnas augšupejošās daļas, ir vēderplēves dobums - retroduodenālā depresija, recessus retroduodenalis, kuras dziļums var atšķirties. Pa kreisi no dilstošā resnās zarnas ir kreisā kolo-zarnu rieva; to pa kreisi (sānu) ierobežo parietālais vēderplēve, kas izklāj sānu vēdera sienu. Uz leju vaga iet gūžas kaulā un tālāk iegurņa dobumā. Virs resnās zarnas kreisā līkuma līmenī rievu šķērso pastāvīga un precīzi definēta vēderplēves frenik-resnās zarnas kroka.

Zem sigmoidā resnās zarnas mezentērijas līkumiem atrodas intersigmoīdā peritoneālā depresija, recessus intersigmoideus.

Jums būs interesanti izlasīt šo:

PERITONEUM

BRYUSHINA (peritoneum) - serozā membrāna, kas izkliedē vēdera sienas iekšējo virsmu (parietālo vai parietālo, B.) un orgānus, kas atrodas vēdera dobumā (viscerālā vai viscerālā, B.). B. - plāna caurspīdīga plēve, griezuma brīva virsma normālā stāvoklī ir gluda, spīdīga, samitrināta serozā šķidrumā. B. kopējā platība ir vidēji 20 400 cm 2 un ir aptuveni vienāda ar kopējo ādas laukumu.

Saturs

  • 1 Embrioloģija
  • 2 Salīdzinošā anatomija
  • 3 Anatomija
  • 4 Histoloģija
    • 4.1 Inervācija
  • 5 Fizioloģija
  • 6 vēderplēves patoloģija
    • 6.1 Attīstības anomālijas
    • 6.2 Vēdera dobuma ievainojumi
    • 6.3. Vēderplēves iekaisums
    • 6.4. Vēderplēves audzēji

Embrioloģija

Embrija zarnu caurule, kas iet cauri visam ķermenim no galvas līdz iegurnim, sastāv no endodermālā epitēlija un splančniskās mezodermas, no kuras attīstās zarnu membrānas. Splanchniskā mezodermas (splanchnopleura) virspusējais slānis pāriet somatiskā mezodermas (somatopleura) slānī. B. attīstās no mezodermālajiem slāņiem, un splanchniskā mezodermas slānis kļūst par B. viscerālo lapu, un somatiskais slānis kļūst par parietālo lapu. Pāreja no viena slāņa uz otru notiek ventrāli un mugurā no zarnu caurules; rezultātā izrādās, ka tas ir it kā izstiepts uz B. dublēšanās - mezentērijas - vēdera un muguras. Attīstoties un rotējot vēdera orgānus, vēdera mezentērija paliek tikai kuņģa reģionā (mezogastrium), no kura veidojas aknu-divpadsmitpirkstu zarnas un aknu-kuņģa saites, kā arī daļa no gastrofrēnās saites..

Muguras mezentērija embrijā pirmā dzīves mēneša beigās stiepjas visā vēdera dobumā starp aizmugurējo sienu un zarnu (mesenterium dorsale commune) vai starp vēdera aizmugurējo sienu un kuņģi (mesogastrium dorsale). Sākot ar 6. nedēļu. intrauterīnā attīstība, straujas izaugsmes dēļ gāja. ceļa garumā sākas sarežģīts tā kustības process, ko sauc par normālu rotāciju. Rotācija notiek pretēji pulksteņrādītāja kustības virzienam gar garo asi, sakrītot ar augšējās mezentērijas artērijas virzienu, 270 ° no zarnu cilpas sākotnējā sagitālā stāvokļa. Sakarā ar kuņģa rotāciju nākamajos attīstības posmos, mezogastrium dorsale tiek pārvietots uz priekšu un, augot, pārvēršas par lielāku omentumu. Tās atvasinājumi ir arī gastro-diafragmas un kuņģa-liesas saites. Muguras zarnu mezenterija saglabājas visā tievajā zarnā, šķērsvirziena resnajā zarnā, sigmoīdajā resnās zarnās un taisnās zarnas augšējā trešdaļā. Dažādi normālas zarnu rotācijas traucējumi noved pie anomālijām tievo un resno zarnu lokalizācijā un to mezentērijā. Šo anomāliju rezultātā var veidoties dažāda veida iekšējās vēdera trūces, un zarnu cilpu iesprūšanas dēļ var attīstīties zarnu aizsprostojums. Visizplatītākie anomāliju veidi ir tievās un resnās zarnas kopējā mezentērija, šķērseniskās resnās zarnas atrašanās vieta aiz divpadsmitpirkstu zarnas un tievās zarnas mezentērijas pamatne, aklās zarnas subhepatiskā atrašanās vieta. Daudzām zarnu anomālijām, ko izraisa rotācijas pārkāpums, visa resnās zarnas atrašanās vieta pa kreisi no viduslīnijas un tievās zarnas labajā pusē, kā arī ileuma saplūšana neredzīgajā kreisajā pusē.

Salīdzinošā anatomija

Zivīs un citos apakšējos mugurkaulniekos B. dobums sniedzas arī krūšu dobumā; kloakas apgabalā ir šauri sapāroti kanāli, pa kuriem šī dobums sazinās ar ārējo vidi. Tikai ciklostomētās zivīs B. ir izklāta ar ciliated epitēliju; visiem pārējiem dzīvniekiem šis epitēlijs ir plakans (mezotelijs). Dzīvniekiem parādoties diafragmai, tiek izolēts patiesi vēdera dobums ar serozu membrānu B formā. Tā kā gandrīz visiem zīdītājiem vīriešu dzimumdziedzeri nolaižas sēkliniekos, vēdera dobuma aizmugurējā daļā ir maksts process B. Tas iet caur cirkšņa kanālu un akli beidzas sēkliniekos. Plēsējiem, primātiem un cilvēkiem sēklinieka sēklinieku dobums ir atdalīts no dobuma B. B. struktūra ir vistuvāk cilvēka anatomijai pērtiķos, kurā divpadsmitpirkstu zarnas un aizkuņģa dziedzeris ir piestiprināti pie vēdera aizmugurējās sienas un tiek ievietoti retroperitoneālajā telpā. Citiem zīdītājiem ir kopēja mezentērija.

Anatomija

Peritoneālā dobums (cavum peritonei) vīriešiem ir slēgts, sievietēm tas sazinās ar ārējo vidi caur olvadu atverēm. B. dobumā normālos apstākļos ir neliels daudzums caurspīdīga seroza šķidruma, šķidruma peritonei, malas samitrina B. virsmu un ar plānu kārtu aizpilda atstarpes starp orgāniem un vēdera sienām. Šīs spraugas ir nestabilas, tās maina savu konfigurāciju atkarībā no vēdera orgānu stāvokļa. Izšķir B. parietālo, peritoneum parietale un iekšējo, peritoneum viscerale. B. pāreja no orgāna uz orgānu vai no orgāna uz vēdera sieniņu veido saites un mezenteriju (tsvetn. 5. att.). Tās ir vai nu B. krokas, sasniedzot lielus izmērus, piemēram, mezenteriju (sk.) Un omentumus (sk.), Vai mazas plāksnes. Ne visi vēdera dobuma orgāni ir vienādi pārklāti ar B. Pamatojoties uz to, orgānus var iedalīt trīs grupās: no visām pusēm pārklāti ar B., ti, atrodas intraperitoneāli; orgāni, kas pārklāti ar B. tikai vienā pusē, atrodas ārpus vēdera; ķermeņi, kas no trim pusēm pārklāti ar B., atrodas mezoperitoneāli.

Lielākā daļa aknu virsmas ir pārklāta ar B. un tai tiek atņemta tikai aizmugurējās malas reģionā, kur aknas ir sapludinātas ar diafragmu, un vagās. Serozā membrāna ir ļoti stingri sapludināta ar aknām. B. aknas īpašu saišu veidā daļēji pāriet uz diafragmu (lig.falciforme hepatis, lig. Coronarium hepatis dextrum et sinistrum, lig.triangulare dextrum et sinistrum), daļēji uz kaimiņu orgāniem (lig.hepatogastricum, lig.hepatoduodenale, lig.hepatorenale).

No šiem saiņiem lig. falciforme hepatis, sākot tieši virs nabas no vēdera priekšējās sienas, savieno to un diafragmas apakšējo virsmu viduslīnijā ar aknu diafragmas virsmu; saišķa brīvajā malā ir pamests v. umbilicalis - lig. teres hepatis. Pirms orgāna aizmugurējās malas sasniegšanas divas B. lapas, veidojot lig. falciforme hepatis, sāk atšķirties - viens pa labi, otrs pa kreisi, turpinot lig. abu pušu koronārijs hepatis, savienojot aknas un diafragmu gar frontālo plakni (kreisajā un labajā pusē, beidzoties brīvā trijstūra formā - lig.triangulare hepatis). Lig. hepatogastricum iet no aknu vārtiem uz mazāku kuņģa izliekumu (mazāku omentumu) un pāriet lig. hepatoduodenale, savienojot aknu vārtus ar divpadsmitpirkstu zarnas sākotnējo daļu; šajā komplektā ir v. portae, a. hepatica, ductus choledochus, plexus hepaticus, ekstremitāte, trauki un mezgli. Labā saites brīvā mala ierobežo omentālās atveres priekšpusi - foramen epiploicum, kas ved no kopējā B. dobuma uz omentālo maisu. Kuņģis ir pārklāts ar B. no visām pusēm un, izņemot lig. hepatogastricum, ir šādas saites: lig. phrenicogastricum (savieno diafragmu ar kuņģa dibenu), lig. gastrolienale (iet no vēdera dibena līdz liesas vārtiem); lig. gastrocolicum turpinās lielākajā omentumā, kas sastāv no četrām B. lapām, un divas priekšējās, sākot no kuņģa lielākās izliekuma, nolaižas tālu uz leju un gar omentuma brīvo malu pāriet divās aizmugurējās lapās; pēdējie, paceļoties uz augšu, aug kopā ar mesocolon transversum un pēc tam turpina vēdera aizmugurējās sienas vēderplēves vēderplēvi. Starp omentuma priekšējām un aizmugurējām plāksnēm atrodas spraugai līdzīga telpa - spraugas turpinājums - foramen pancreaticogastricum; pēdējo no priekšpuses ierobežo kuņģis, aiz aizkuņģa dziedzera, no sāniem, īpaši asi kreisajā pusē, B. pārejas starp šiem orgāniem, kur atrodas plica gastropancreatica. Visa liesa ir pārklāta ar B., izņemot vārtus; lig savieno to ar diafragmu. phrenicolienale, lig. phrenicocolicum nav tieši saistīts ar liesu, bet atbalsta to no apakšas, veidojot tā saukto. saccus cecus lienis; tas izplatās zem liesas no diafragmas pars costalis (IX - XI ribu rajonā) līdz flexura coli sinistra. Divpadsmitpirkstu zarnas, kā arī aizkuņģa dziedzeris lielākoties atrodas ārpus B., šķērso priekšā šķērsvirziena resnās zarnas mezentērijas sakne; tikai pašā sākumā un pašā galā to klāj B.

Viņiem visā garumā ir pilnīgs vēderplēves apvalks: tukšā dūša un ileum, papildinājums, neredzīgais, šķērsvirziena resnais un sigmoīdais kols (sk. Zarnas.

Resnās zarnas ascendens un resnās zarnas descendens tikai aizmugurējā puse ir bez vēderplēves apvalka. Taisnās zarnas augšējā daļā ir pārklāta ar B. no visām pusēm (tai ir arī mezentērija), vidēji - no trim pusēm un apakšā - atrodas ārpus vēdera. Nieres kopā ar virsnieru dziedzeriem, urīnizvadkanāliem, vēdera aortu un apakšējo dobo vēnu atrodas retroperitoneālajā telpā (sk.), Un B. tās sedz tikai no priekšpuses. Nepiepildītu urīnpūsli ar B. klāj tikai no augšas; piepildīts tas ir mezoperitoneālā tipa orgāns. Vīriešiem no taisnās zarnas sānu virsmas līdz urīnpūslim, gar mazā iegurņa sienu, abās pusēs stiepjas B. krokas - plicae rectovesicales; telpu, kas atrodas starp taisnās zarnas un urīnpūsli zem šīm krokām, sauc par excavatio rectovesicalis. Sievietēm šī telpa ir sadalīta ar dzemdi un tās platajām saitēm priekšējā - excavatio vesicouterina un aizmugurē - excavatio rectouterina (Douglas telpa); pēdējais ir daudz dziļāks, jo B., aptverot dzemdi, nolaižas gar tā aizmugurējo virsmu zemāk nekā gar priekšu; priekšā B. sasniedz tikai iekšējās dzemdes rīkles augstumu (tāpēc aptver tikai dzemdes ķermeni); aiz tā atrodas ne tikai ķermenis un dzemdes kakls, bet arī maksts siena aizmugurējās priekšējās daļas rajonā. Sievietēm taisnās zarnas-vezikulārās krokas atbilst taisnās zarnas-dzemdes krokām, kas savieno taisnās zarnas un dzemdes sānu malas. Dzemde, caurules un olnīcas atrodas intraperitoneāli; B., kas aptver dzemdi, ko sauc par perimetriju.

B. līniju parietālā lapa nepārtraukta veidā pārklāj vēdera priekšējo un sānu sienu iekšējo virsmu, augšpusē pārejot uz diafragmu, zemāk - lielā un mazā iegurņa reģionā un mugurpusē sasniedzot muguru. Dažos parietālās B. punktos, netālu no zarnu caurules, ir ieplakas, kuru vietā dažreiz rodas vēdera iekšējās trūces. Šīs ieplakas ietver: recessus duodenales superior et inferior, kas atrodas XI jostas skriemeļa ķermeņa kreisajā pusē, starp flexura duodenojejunalis pa labi un B. plica venosa kroku no augšas un pa kreisi, pēdējais satur v. mesenterica zemāka; recessus retrocecalis atrodas starp cecum un parietālo B.; tās tuvumā ir vēl divas ieplakas, kuras viena no otras atdala ar ileuma galu: recessus ileocecalis superior atrodas augšējā stūrī starp ileumu un cecum; recessus ileocecalis inferior (pastāvīgāks) augšpusē ir ierobežots ar ileumu, aizmugurē - ar papildinājuma mezentēriju un priekšā ar vēderplēves kroku - plica ileocecalis, malas pāriet no ileuma priekšējās virsmas uz neredzīgajiem. Sigmoidā resnās zarnas mezentērijas saknē ir nepastāvīga depresija - recessus intersigmoideus, kuras forma un izmērs ir ļoti mainīgi.

Histoloģija

B. sastāv no vairākiem morfoloģiski un funkcionāli atšķirīgiem slāņiem, kas pielāgoti tā aptverto orgānu darbības īpatnībām. B., kas aptver cilvēka tievo zarnu, sastāv no sešiem slāņiem: mezotelija, robežmembrānas, virspusēja viļņota kolagēna slāņa, virspusēja izkliedēta elastīga tīkla, dziļa gareniska elastīga tīkla un dziļa režģa kolagēna-elastīga slāņa (1. attēls), kā arī retikulāro šķiedru pinuma iekļūstot visos tās slāņos.

Peritoneuma mezoteliju (sk.) Attēlo plakanu šūnu slānis. Robežmembrāna virspusējā daļā ir viendabīga, dziļumā tā satur smalku retikulāro šķiedru pinumu. Virspusēju viļņotu kolagēna slāni veido plānas kolagēna šķiedras, kas atrodas gar zarnu asi. Virspusējais izkliedētais elastīgais tīkls ir blīvs, un, sabrūkot, tas ir fenestrētas membrānas formā. Dziļš gareniskais elastīgais tīkls ir veidots no biezām šķiedrām, kas atrodas gar zarnu, un plānām anastomozēm, kas tos savieno. Dziļais etmoidālais kolagēna-elastīgais slānis ir visspēcīgākā vēderplēves šķiedru struktūras daļa. Tajā ir izvietoti rupji kolagēna-elastīgie saišķi divu spirāļu veidā, kas savij zarnas abpusēji pretējos virzienos.

B. dominējošajā daļā, asinīs un ekstremitātēs, trauki atrodas tā dziļā trellizētā kolagēna-elastīgā slānī (2. attēls). Viņi iekļūst šeit no pamata asinsrites un ekstremitātes. serozo muskuļu tīkli. Kuģu sadalījuma robeža ar B. virsmu ir dziļš gareniskais elastīgais tīkls. Pat visplānākie kapilāri neiziet cauri tā cilpām. Tādējādi starp traukiem un šķidrumu vēdera dobumā ir avaskulāra membrāna, kurā ietilpst pieci virsmas slāņi B.

B. šūnu elementi galvenokārt koncentrējas tā dziļajā režģa kolagēna-elastīgajā slānī, kur tie atrodas gar traukiem. Tās ir kambija šūnas, slikti diferencēti fibroblasti, histiocīti, limfocīti un tukšās šūnas. Taukainās lobules, tāpat kā asinsvadi, arī lokalizējas tikai šajā slānī, un no virsmas tās sedz elastīgi tīkli.

Diafragmas B. iezīme ir tā spēja enerģiski absorbēt ne tikai dobuma šķidrumu un tajā izšķīdinātas lielmolekulāras vielas, bet arī šķidrumā suspendētos šūnu elementus un daļiņas. Ar neapbruņotu aci tajā ir iespējams atšķirt sabiezējušus bālganus un atšķaidītus caurspīdīgus laukumus (3. att.). Pēdējā atrodas īpašas ierīces - sūkšanas lūkas, kas nosaka diafragmas B. specifisko rezorbcijas funkciju (4. un 5. att.). Lūku zonā B. slāņi ir perforēti ar mikroskopiskām atverēm, caur kurām iet caur dobuma šķidrumā suspendētās šūnas un daļiņas. Spēcīgi attīstīts loceklis, kuģi atrodas lūku spraugās. Lūku sūkšanas aktivitātes virzītājspēku rada diafragmas muskuļu kontrakcijas elpošanas laikā. Tos pavada pārmaiņus kolagēna saišķu atšķirības un konverģence, kas ierobežo lūku atveres. Izelpojot, šīs spraugas paplašinās, spiediens ekstremitātē, lūkas trauki nokrīt, un dobuma šķidrums caur minētajām komunikācijām diafragmas B. slāņos steidzas ekstremitātē, traukos. Ieelpojot, lūku lūmeni sabrūk, palielinās spiediens limfā, traukos un izsūknētais šķidrums tiek izvadīts izvadīšanas traukos. Cilvēkiem papildus diafragmas B. zīdīšanas lūkām ir pat B. taisnās zarnas-cistiskā dobums vīriešiem un B. taisnās zarnas-dzemdes dobums sievietēm, kā arī pašas sēklinieka maksts membrānas parietālā lapa. Patoloģijas apstākļos sūkšanas lūkām ir liela nozīme vēdera dobumā ieplūstošo asiņu, eksudāta, mikroorganismu izplatīšanās un audzēja šūnu metastāžu noņemšanā..

Inervācija

B. dziļais nervu pinums atrodas dziļā režģa kolagēna-elastīgā slānī, izplatās pa traukiem un satur gan pulpas, gan bez celulozes šķiedras. Tieši šajā pinumā koncentrējas vazomotorās nervu filiāles, kas iet uz B. traukiem. B. virspusējais nervu pinums atrodas virs elastīgajiem tīkliem un sastāv no ne gaļīgām šķiedrām, kas nonāk mezotelijā. Retināšanas dēļ šīs šķiedras šeit veido difūzu termināļu tīklu. Papildus pēdējam B. un starp tā lapām ir dažādi brīvie un iekapsulētie receptori: racemoze, glomerulārā, treļveida, gala kolbas (Krause) utt. Ar dažiem izņēmumiem viscerālajā B., parietālajā B. un tā dublikātos ir koncentrētas tikai brīvās beigas. (mezentērija) ir brīvas un iekapsulētas beigas. Viscerālā B. ganglija šūnu ir maz, parietālajā B., īpaši vēdera aizmugurējās sienas reģionā, ir daudz mikrogangliju.

B. saķeres veidošanos pavada izmaiņas to sakausēto iekšējo orgānu inervācijā. Nervu šķiedras izaug adhēzijas audos un, caur tām iekļūstot no viena orgāna uz otru, izveido tajā papildu neviendabīgus nervu savienojumus..

Fizioloģija

Barjeras funkcija. Tievās zarnas B., lielāks omentums un diafragma raksturo dažāda veida šķēršļus, kas atrodas uz šķidruma kustības ceļa gan virzienā no asinsvadiem uz vēdera dobumu (transudācija), gan virzienā no vēdera dobuma asinīs un ekstremitātē, B. trauki (absorbcija).

Visizplatītākā ir serozā-hemato-limfātiskā barjera, kas pārsvarā ir “šķiedraina” tipa - B. go. - kish. trakts, aknas, dzemde, parietālās B. dominējošā daļa (6. att.). To veido pieci virspusēji B. slāņi, tā retikulārais pinums, asiņu vai ekstremitāšu endotēlijs, B. trauki un salīdzinoši maz saistaudu šūnu. Šķidruma kustība šīs barjeras zonā tiek veikta vienīgi, cirkulējot caur sazaroto audu plaisu sistēmu pamatvielā, kas tās aizpilda. Tajā pašā laikā barjeras elementi aiztur dažādus šķidruma komponentus, gan endogēnos (hemoglobīns, urīnviela, urīnskābe), gan eksogēnos (vitāli svarīgas krāsas), kas galvenokārt adsorbēti uz tās šķiedru struktūru milzīgās virsmas un daļēji uzkrājas histocītos B. Pats šķidrums pārvietojas. tālāk un iekļūst vēdera dobumā, ja ekstravazācija notiek no asinsvadiem vai iekļūst asinīs un limfā, traukos dobuma šķidruma absorbcijas laikā.

Vidējo vietu tā garumā aizņem serozā-hematoloģiskā barjera, galvenokārt "šūnu" tipa (lielāks omentums). Ceļā caur šo barjeru šķidrums iekļūst caur blīvu reaktīvo šūnu elementu ("piena plankumu") uzkrāšanos, kas atrodas starp mezotelija robežmembrānu un omentuma asinsvadu endotēliju. Ar uzkrāšanos un fagocitozi šie elementi šķidrumā saglabā dažādas vielas. Mikroskopisko daļiņu un koloīdu nogulsnēšanos omentumā veicina olbaltumvielām bagāta eksudāta izdalīšanās no asinsvadiem..

Mazāko B. platību aizņem "samazinātā" tipa serozais-limfātiskais barjers, kas atbilst sūkšanas lūku atrašanās vietai. Perforāciju dēļ B. slāņos, atdalot lūku lūmenus no vēdera dobuma, ekstremitātes, trauki šeit ir ārkārtīgi tuvu dobuma šķidrumam.

Ceļā uz tās pārvietošanos limfas, asinsvadu lūmenos, faktiski ir tikai viens šķērslis - šo trauku endotēlijs, taču tam, kā jūs zināt, ir augsta caurlaidība.

Šķidruma cirkulācija. Parastais šķidrums vēdera dobumā tiek nepārtraukti atjaunots, pateicoties vienlaicīgiem tā ekstravazācijas un absorbcijas procesiem. Iepriekš kļūdaini tika pieņemts, ka šie dabā pretēji esošie procesi vienmērīgi tiek sadalīti visā B. apgabalā, tas ir, jebkurā tā daļā gan transudācija, gan absorbcija notiek vienlaicīgi. Tomēr patiesībā ir trīs dažādi diferencētu B sadaļu veidi: transudējošas, absorbējošas un salīdzinoši vienaldzīgas attiecībā pret dobuma šķidrumu. Ar dažādām metodēm tika parādīts, ka, piemēram, trušiem B. tievās zarnas un dzemdes platas saites pieder transudējošām zonām; iesūkt - diafragmas un cecum B. uz vienaldzīgu - kuņģa un vēdera priekšējās sienas B. utt. Nav īpašu šķidruma cirkulācijas veidu vēdera dobumā, jo tas ir nepārtraukti sajaukts iekšējo orgānu kustību un vēdera muskuļu kontrakciju dēļ. Vēdera dobumā ievadītās nedifusējamās suspensijas tikai daļēji uztver omentums, eksudāta šūnas utt. Izkliedējot šķidruma plūsmu, tās neiekļūst B. transudācijas zonās un tiek piegādātas tās sūkšanas vietās, kur nonāk novirzošajā gultnē..

Dobuma šķidruma atjaunošanās mehānisms ir cieši saistīts ar mikrocirkulācijas sistēmu pašā B. Jēdziens "mikrocirkulācija" šajā gadījumā ietver ļoti plašu asinsrites un limfas terminālo saišu, sistēmu ar audu starpsienām un audu šķidruma mijiedarbības diapazonu (sk. Mikrocirkulācija)..

Papildus vietējam uzdevumam nodrošināt B. audu metabolismu, tās mikrovaskulāciju raksturo vispārīgāka dobuma šķidruma veidošanās un absorbcijas funkcija..

Dažādās B. daļās ir dziļas atšķirības asinsvadu caurlaidībā..

Lai gan visās B. vietās ir gan asinis, gan ekstremitāšu trauki (izņemot, iespējams, lielu omentumu), to kvantitatīvās attiecības nav vienādas. Transudatoriskajās zonās parasti dominē asinsvadi, ekstremitāšu, sūkšanas zonās dominē trauki.

Asinsvadu skaits transudācijas zonās pārsniedz limfātisko asinsvadu skaitu, kas ir svarīgs priekšnoteikums pārmērīgai transudāta veidošanai tajos, kas tikai daļēji tiek noņemts pa B. izplūdes kanāliem un tiek piešķirts galvenokārt vēdera dobumā. Gluži pretēji, B. sūkšanas vietās, kur dominē ekstremitātes, trauki, plašas drenāžas iespējas veicina ne tikai transudāta noņemšanu no B. audiem, bet arī šķidruma absorbciju no vēdera dobuma. Vēdera B. vienaldzīgajā sadaļā, kurā nav asiņu un ekstremitāšu, asinsvadu pārsvara, līdzsvars starp transudāciju un absorbciju ir līdzsvarots un nepārsniedz B apmaiņas vietējo vērtību.

Asinsrites tīkla virspusējāka atrašanās vieta ir raksturīga transdukcijas zonām, salīdzinot ar limfātisko. Sūkšanas vietās, kas atrodas tuvāk B. virsmai, atrodas ekstremitāte, tīkls, un asinsrites tīkls ir lokalizēts zem tā pašā B. dziļumā. Šajā sakarā pirmajā gadījumā daļa transudāta no virspusēji izvietota asinsrites tīkla nonāk vēdera dobumā. Gluži pretēji, otrajā gadījumā B. dziļumā izveidoto transudātu zināmā mērā pārtver virspusēji gulošs loceklis, tīkls, un tas pilnībā neietilpst vēdera dobumā. Sūkšanas lūkas atrodas tikai sūkšanas vietās B. Dažādas struktūras sarežģītības arterio-vēnu anastomozes dēļ ir iespējamas straujas asinsrites izmaiņas dažādās vietās..

Patoloģiskos apstākļos dobuma šķidruma cirkulācija ir sagrozīta: transudējošās zonas uz laiku var kļūt resorbējošas un otrādi. Tā, piemēram, eksperimentāli tika izsekots, ka peritonīta sākotnējā stadijā visas B. vietas kļūst transudatoriskas; gluži pretēji, pēc hipertoniska glikozes šķīduma ievadīšanas asinīs vai asins noplūdes notiek visa B. dobuma šķidruma universāla absorbcija. Vēlāk, cirkulācijai normalizējoties, atsākas dažādu B daļu specifiskā aktivitāte..

Peritoneuma patoloģija

Attīstības anomālijas

Vēdera sienas un B. normālas embriju attīstības traucējumi to var izraisīt vēdera ārējo un iekšējo trūču veidošanos. Vēdera priekšējās sienas attīstības aizkavēšanās un vēdera dobuma veidošanās ir dažāda veida un izmēra nabassaites embriju trūču veidošanās cēlonis. Atšķirībā no nabas trūcēm bērniem un pieaugušajiem, nabas embriju trūcēs trūces saturu klāj tikai plānas caurspīdīgas nabassaites membrānas un avaskulārā primitīvā vēderplēves loksne. Šāda veida trūcei nepieciešama steidzama ķirurģiska ārstēšana, jo līdz ar nabassaites membrānu nenovēršamu plīsumu vai izžūšanu, kas aptver trūces saturu, rodas notikumi un peritonīts.

Nepietiekama diafragmas attīstība izraisa iedzimtu diafragmas trūču veidošanos. Diafragmas caurumiem var būt dažāda lokalizācija, forma un izmērs, līdz pilnīgi nav viena no diafragmas kupoliem. Diafragmas trūces biežāk sastopamas kreisajā pusē.

Iedzimtu cirkšņa trūci un spermatozoīdu membrānu sazinošo pilienu izraisa arī B. malformācija, jo vēderplēves maksts procesa involution kavēšanās noved pie to attīstības.

Dažos gadījumos vesicoumbilical krokas (plicae umbilicales mediana et media) B. var saglabāt embrija struktūru un pārstāvēt alantois un nabas artēriju mezenteriju. Šis nosacījums ir pakļauts iekšējo supravesical trūču attīstībai. Taisnās zarnas-vezikulārās vai taisnās zarnas-dzemdes saišu (plica rectovesicalis, rectouterina) attīstības anomālijas gadījumā tās var sašaurināt ieeju taisnās zarnas dzemdes dobumā un izraisīt šīs depresijas iekšējās trūces attīstību un tās pārkāpumu..

Normālas zarnu rotācijas pārkāpumi embrija periodā noved pie mezentērijas un zarnu cilpu izvietojuma malformācijām, kas var būt zarnu obstrukcijas attīstības cēlonis (zarnu cilpu volvulus ar kopēju zarnu mezentēriju; šķērsvirziena resnās zarnas saspiešana divpadsmitpirkstu zarnā un augšējā mezentērijas artērijā ar nepilnīgu rotāciju utt.)... Normālas zarnu rotācijas traucējumi ir arī iekšējo mezentēriju-parietālo trūču attīstības cēlonis, kurā visa tievā zarna atrodas hernial sac, ko veido mezentērija un aizmugurējā parietālā B.

Primārā mezentērijas fiksācijas procesa pārkāpums aizmugurējā parietālajā B. pēc zarnu rotācijas pabeigšanas ir cēlonis neparasti izteiktu aizmugurējās parietālās B. kabatas veidošanās un aizmugurējā vēdera tipa iekšējo vēdera trūču veidošanās (Treitz periapiskās trūces, perioletointestinālā, intersigmoidālā, iliac-subfasc.).

Bojājums vēderplēvē

Vēdera dobuma traumas var būt atvērtas vai slēgtas. B. bojājumi, kas nav saistīti ar masīvu vēdera dobuma infekciju, labi atjaunojas, tos sedz jaunizveidotais mezotelijs. Tomēr pirms šī procesa notiek fibrīna zudums B. defekta zonā, kas veicina saķeres veidošanos šajā zonā. B. mezotelijs ir ļoti jutīgs pret dažāda veida kaitīgiem līdzekļiem. Atdzesēšana, žāvēšana, sausu vai karstu mitru tamponu izmantošana, trauma ar instrumentiem operācijas laikā izraisa tā bojājumus ar sekojošu aseptiska iekaisuma attīstību un saķeres veidošanos..

Izolētas B. traumas ir reti sastopamas, biežāk tās tiek kombinētas ar iekšējo orgānu bojājumiem, tāpēc jebkuram atvērtam B. ievainojumam (caurejošai vēdera dobuma brūcei) nepieciešama steidzama laparotomija, rūpīga vēdera orgānu pārskatīšana un konstatēto traumu likvidēšana..

Brūces iespiešanās raksturs tiek noteikts, pamatojoties uz klīniskajiem datiem (peritoneālās kairinājuma simptomi) un brūces dibena pārskatīšanu primārās ķirurģiskās ārstēšanas laikā. Iepriekšēja vēdera sienas brūces zondēšana ir nepieņemama.

Slēgtie B. ievainojumi ir ļoti reti izolēti, parasti tie tiek apvienoti ar iekšējo orgānu plīsumu (sk. Vēdera ievainojumi), un tos papildina iekšējas asiņošanas (sk.) Un peritonīta (sk.) Simptomi. Blonda priekšējās vēdera sienas trauma var izraisīt vēdera sienas muskuļu plīsumu un preperitoneālas hematomas veidošanos, malas atslāņo parietālo B. un izraisa B. kairinājuma simptomu parādīšanos, kas var simulēt iekšējo orgānu bojājumus. Mugurkaula, iegurņa, nieru plīsumi lūzumi noved pie retroperitoneālās hematomas veidošanās, bieži sasniedzot ievērojamu izmēru. Hematoma atslogo aizmugurējo parietālo B., var atslāņot mezenteriskās loksnes. Lielas retroperitoneālās hematomas attīstību papildina iekšējas asiņošanas un smagas zarnu parēzes simptomi; var rasties arī kairinājuma simptomi. Atklātu vai slēgtu diafragmas bojājumu gandrīz vienmēr papildina diafragmas B. integritātes pārkāpums, kas izraisa traumatiskas diafragmas trūces attīstību..

Mezenterālo zarnu un vēdera orgānu saišu plīsumi, nepārkāpjot pašu orgānu integritāti, ir reti. Vairumā gadījumu šiem ievainojumiem ir pievienots iekšējas asiņošanas attēls, un tiem nepieciešama ārkārtas ķirurģiska aprūpe. Ar šiem ievainojumiem visi vēderplēves ievainojumi ir jāšūst pēc iespējas uzmanīgāk..

Iekšējo orgānu mezentērijas vai saišu plīsums bez lielu asiņu un limfas, asinsvadu bojājumiem ir viens no iemesliem mezentērijas vai saišu caurlaides defektiem, kas var kalpot kā iekšējās vēdera trūces trūces vārti un tā pārkāpuma vieta (tievās vai resnās zarnas mezentērijas trūce, plaša dzemdes saite utt.).

Svešķermeņi var iekļūt vēdera dobumā, izraisot B. reakciju un atbilstošo klīnisko ainu. Svešķermenis vēdera dobumā atkarībā no tā lieluma, infekcijas pakāpes, dobā orgāna bojājuma rakstura un vairākiem citiem cēloņiem izraisa difūzu vai ierobežotu peritonītu, tā saukto veidošanos. vēdera dobuma iekaisuma audzēji vai svešķermeņu granulomas. Ķirurģiskās šuves un saites, talka pulveris, kas vēdera dobumā nokļuva no cimdiem, noved pie B. aseptiska iekaisuma veidošanās ar sekojošu intraabdominālo adhēziju veidošanos..

Vēderplēves iekaisums

Peritoneuma iekaisumi pēc klīniskā kursa tiek iedalīti akūtos un hroniskos, atbilstoši procesa izplatībai un tā norobežošanas pakāpei - difūzā, ierobežotā un izkliedētajā, atbilstoši iekaisuma procesu izraisījušā līdzekļa īpašībām - aseptiskos (traumatiskie, ķīmiskie), specifiskajos (tuberkuloze, aktinomikoze utt.).) un nespecifisks (sk. Peritonīts).

Pamatojoties uz aseptisku vai infekciozu iekaisumu starp atsevišķiem vēdera dobuma orgāniem vai orgānu sieniņu un parietālo vēderplēvi, bieži veidojas intraabdomināla saaugumi (7. attēls). Veidoto saaugumu raksturs un saķeres procesa smagums ir atkarīgs no sākotnējā iekaisuma procesa izplatības, perioda, kas pagājis pēc pārnestā iekaisuma, un vairākiem citiem iemesliem. Pēc formas saķeres tiek izdalītas plaknē, vilces (auklu veida, pavedienu, vilces), plēvveida, arahnoīdas un jauktas (sk. Adhēzijas.). Ja adhezīvu procesu vēdera dobumā pavada klīniskas izpausmes, tad šo stāvokli definē kā adhezīvu slimību (sk.).

Vēdera vēdera audzēji

B. primārie audzēji ir reti; daudz biežāk notiek sekundāra B. sakāve ar dažādu orgānu ļaundabīgu audzēju metastāzēm. B. primārie audzēji var būt labdabīgi un ļaundabīgi. Labdabīgi audzēji (fibromas, limfangiomas, neirofibromas utt.) Ir ārkārtīgi reti. B. primārie ļaundabīgie audzēji pieder mezoteliomām (skatīt), starp kurām izšķir difūzās un lokalizētās formas. Lokalizētas mezoteliomas formas gadījumā tā izgriešana veselos audos var nodrošināt ilgstošu pozitīvu rezultātu..

Difūzo formu pavada hemorāģisks ascīts, patieso diagnozi parasti nosaka tikai pēc laparotomijas un audzēja vietas histoloģiskas izmeklēšanas. Ārstēšana - tāpat kā metastātisku audzēju gadījumā.

Savdabīgs B. audzēja sakāve ir pseidomiksoma - morfoloģiski labdabīga neoplazma, bet klīniski bieži ļaundabīga (sk. Pseidomiksomu).

Sekundāros (metastātiskos) B. audzējus parasti papildina hemorāģiskā ascīta veidošanās. B. metastātisko audzēju klīniskā aina, ārstēšanas metodes un prognoze ir atkarīga no audzēja primārās lokalizācijas un tā histoloģiskās struktūras. Ar biežu primārā olnīcu vēža B. metastāzi primārā fokusa noņemšana un turpmāka ķīmijterapijas terapija dažos gadījumos var sniegt pozitīvu rezultātu vairākus gadus. Dažos metastātisku audzēju gadījumos B. radioaktīvo preparātu, piemēram, koloidālā zelta 198 Au lokālai intrakavitārai lietošanai var būt īslaicīga pozitīva ietekme..

Bibliogrāfija Abdurakhmanov FA Jautājumam par suņa parietālā vēderplēves orgānu asinsriti veselības un venozās sastrēguma apstākļos grāmatā: Morfol, mikrocirkulācijas pamati, ed. V. V. Kuprijanova, lpp. 68, M., 1965; Barons MA Serozo integumentu problēmas, Trudy I Mosk. mīļā. in-ta, sēdēja. 7. lpp. 281, 1936; he e, Iekšējo čaulu reaktīvās struktūras, lpp. 7 utt., L., 1949. gads; GirgolavS. S. Bryushin un omentum, grāmatā: Hesse E. R. un citi. Privātā ķirurģija, 2. sēj., Lpp. 19, M. - D., 1937, bibliogr. Danilova VS Par peritoneālo caurlaidību peritonīta un hronisku vēdera orgānu slimību gadījumā, Vestn, hir., T. 77, Nr. 10, lpp. 80, 1956; Ždanovs DA Šķīdumu un suspensiju absorbcijas veidi no seroziem dobumiem, grāmatā: Vopr. Hir. karš un ab-domin. hir., lpp. 172, Gorkijs, 1946. gads; Zhenchevsky R. Ya. Peritoneālās traumas un tās defektu sadzīšana, Eksperimentāls, chir., Nr. 6, lpp. 19, 1969, bibliogr. Kuprijanovs VV Mikrocirkulācijas veidi, Kišiņeva, 1969. gads; Kushakovsky OS Izmaiņas vēderplēves absorbcijas spējā infekcijas procesa laikā antibiotiku ietekmē, Ķirurģija, Nr. 5, lpp. 27, 1956; Petrovs VA Par vēderplēves darbību normālos un patoloģiskos apstākļos, Vestn, hir., T. 75, Nr. 4, lpp. 88, 1955; Shchelkunov SI Peritoneum un tā atvasinājumu struktūra normālos un eksperimentālos apstākļos, Arkh. anat., gistols un embrijs, t. 15, c. 1. lpp. 71, 1936; Ackerman L. V. Retroperitoneum mezenterijas un vēderplēves audzēji, Vašingtona, 1954. gads; A 1 1 a n L. Par diafragmas limfvadu iekļūšanu Anat. Rec., V. 124. lpp. 639, 1956, bibliogr. Brizon J. e.a. Le p6ritoine, embryologie - anatomie, P., 1956; Cotran R. S. a. Karnov-s k M. J. Ultrastrukturālos pētījumos par mezotelija caurlaidību mārrutku peroksidāzē, J. cell. Biol., V. 37. lpp. 123, 1968; F u k a t a H. Elektronu mikroskopisks pētījums par normālu žurku peritoneālo mezoteliju un tā izmaiņas daļiņu dzelzs dekstrāna kompleksa absorbcijā, Acta path, jap., V. 13. lpp. 309, 1963; Herz-1 er A. E. vēderplēves ķirurģiskā patoloģija, Philadelphia a.o., 1935; Orators V. Spezielle Chirurgie, Miinchen,

1965. M. A. barons (hist., Fiz.), V. V. Kuprijanovs, V. N. Tonkoe (an.), V. S. Pomelovs (patoloģija), A. B. Syrkin (onk.).

Raksti Par Holecistīts