Taisnās zarnas: nodaļas, struktūra, funkcijas un orgānu diagnostika

Taisnās zarnas (latīņu - taisnās zarnas, grieķu - proktos) ir resnās zarnas gala daļa, kas kalpo fekāliju veidošanai, uzkrāšanai un turpmākai noņemšanai. Taisnās zarnas garums ir vidēji 13-16 cm. Tās diametrs visā garumā mainās, un visplašākajā daļā tas sasniedz 16 mm.

Atrašanās vieta

Taisnās zarnas ir dabisks sigmoīdā resnās zarnas pagarinājums, un tās izcelsme ir otrā sakrālā skriemeļa augšējās malas līmenī. Lielākoties tas atrodas mazajā iegurnī un tikai neliela daļa (anālais kanāls) pieder starpenē..

Priekšpusē taisnās zarnas robežojas ar urīnpūsli, sēklas pūslīšiem, prostatu - vīriešiem, ar dzemdes kakla aizmugurējo sienu un maksts - sievietēm. Krustu kauls un coccyx atrodas aizmugurē, atstarpe starp zarnu sienu un periostu ir piepildīta ar tauku slāni. Sānos atrodas ischio-rectal fossae, kurā iet garās zarnas asinsvadi un urīnizvadkanāli.

Sagitālā plaknē taisnās zarnas forma ir S veida un it kā atkārtojas krustu kaula un kaula kaula gaita. Augšējais līkums ir pagriezts uz aizmuguri un atbilst krustu kaula ieliekumam, pēc tam zarnu virziens mainās pretēji, un pie gurna kaula izveidojas otrs izliekums, kas ir izliekts uz priekšu. Zarnas iet atpakaļ un uz leju, turpinot anālo kanālu, un beidzas ar tūpli.

Struktūra

Taisnās zarnas sekcijas

Taisnās zarnas ir 3 sekcijas:

  1. Rektosigmoīds (supampulārs);
  2. Ampula - augšējā ampulārā, vidējā ampulārā, apakšējā ampullārā daļa;
  3. Anālais kanāls.

Rektosigmoīdā sekcija ir neliela platība, kas ir pārejas zona starp sigmoīdo kolu un taisnās zarnas ampulu. Tās garums ir 2-3 cm, un diametrs ir aptuveni 4 cm.Šajā līmenī vēderplēve pārklāj zarnas no visām pusēm, veidojot īsu trīsstūra mezenteriju, kas pēc tam ātri pazūd. Muskuļu šķiedras, atšķirībā no pārklājošajām sekcijām, ir vienmērīgi sadalītas pa apkārtmēru un nav savāktas lentēs. Kuģu kursa virziens mainās arī no šķērsvirziena uz garenvirzienu.

Ampula ir taisnās zarnas garākā un platākā daļa. Tās garums ir 8-10 cm, un veselīga cilvēka diametrs ir apmēram 8-16 cm, ar toņa samazināšanos tas var sasniegt 40 cm.

Augšējā ampulārajā daļā vēderplēve pārklāj zarnu no trim pusēm - priekšā un no sāniem, uz leju, vēderplēves apvalks pamazām pazūd, pārejot uz dzemdi (sievietēm) vai urīnpūsli (vīriešiem), kā arī uz iegurņa sānu sienām. Tādējādi taisnās zarnas apakšējās daļas atrodas ekstraperitoneāli, vēderplēve sedz tikai nelielu priekšējās zarnas sienas laukumu.

Anālais kanāls ir pārejas zona starp zarnu un anālo atveri. Kanāls ir apmēram 2-3 cm garš, un to ieskauj muskuļu sfinkteri. Normālā stāvoklī iekšējā sfinktera toniskās kontrakcijas dēļ anālais kanāls ir cieši noslēgts.

Taisnās zarnas sienas struktūra

  • Gļotāda.

Iekšējo oderi augšējās sekcijās attēlo viena slāņa pārejas epitēlijs, apakšējos - daudzslāņu plakans. Gļotāda veido 3-7 šķērsvirziena krokas ar spirālveida gaitu, kā arī daudzas nenoturīgas gareniskās krokas, kuras viegli izlīdzina. Tūpļa kanālā ir 8-10 pastāvīgas gareniskās krokas - Morgagni kolonnas, starp kurām veidojas ieplakas - anālās deguna blakusdobumi..

  • Submukozālais slānis.

Taisnās zarnas submucosa ir ļoti attīstīta, kas nodrošina gļotādas kustīgumu un veicina kroku veidošanos. Kuģi un nervi iziet submucous slānī.

  • Muskuļu membrāna.

Muskuļu slānim ir 2 slāņi: apļveida (iekšpusē) un gareniski (ārpusē).

Anālā kanāla augšējā daļā apļveida slānis strauji sabiezē un veido iekšējo sfinkteru. Ārpus tā un nedaudz distāls ir ārējais sfinkteris, ko veido svītrainas muskuļu šķiedras.

Gareniskie muskuļi ir vienmērīgi sadalīti zarnu sienās un apakšā ir savstarpēji saistīti ar ārējo sfinkteru un muskuļiem, kas paceļ tūpli.

Funkcijas

Taisnajai zarnai ir šādas funkcijas:

  • Rezervuārs un evakuācija. Taisnās zarnas kalpo kā izkārnījumu uzkrāšanās rezervuārs. Taisnās zarnas ampulas izstiepšana ar izkārnījumiem un gāzēm izraisa tās sienā esošo interoreceptoru kairinājumu. No receptoriem impulsi gar maņu nervu šķiedrām nonāk smadzenēs, un pēc tam pa motora ceļiem tiek pārnesti uz iegurņa pamatnes muskuļiem, vēdera muskuļiem un taisnās zarnas gludajiem muskuļiem, liekot tiem sarauties. Sfinkteri, gluži pretēji, atslābina, kā rezultātā zarnas tiek atbrīvotas no satura..
  • Aizturēšanas funkcija. Pasīvā stāvoklī tiek slēgts iekšējais sfinkteris, un anālais kanāls ir aizvērts, kā dēļ saturs tiek saglabāts zarnu iekšpusē. Pēc vēlmes izkārnīties zarnu gludie muskuļi saraujas, un iekšējais sfinkteris neviļus atslābina. Ārējais sfinkteris ir brīvprātīgs, tas ir, tā saraušanās ir pakļauta brīvprātīgiem centieniem. Tādējādi cilvēks var patstāvīgi regulēt defekācijas procesu..
  • Vielu absorbcija. Taisnās zarnas absorbē ūdeni, alkoholu un dažas citas vielas, ieskaitot ārstnieciskās. Absorbcijas funkcija ir svarīga medicīnā, ļaujot lietot taisnās zarnas zāles.

Taisnās zarnas pētījumu metodes

  • Pirkstu pārbaude

Pirkstu pārbaude ir obligāta taisnās zarnas pārbaudes metode, kas tiek veikta pirms jebkuras citas instrumentālās metodes. Pirms digitālās izmeklēšanas uzsākšanas tiek veikta vēdera palpācija, sievietēm tiek veikta ginekoloģiskā izmeklēšana, tiek novērtēts perianālā reģiona stāvoklis.

Lai veiktu pārbaudi, pacients ieņem ceļa un elkoņa stāvokli, ārsts cimdēto pirkstu apstrādā ar vazelīnu un ievieto to tūpļa iekšpusē. Atkarībā no pētījuma mērķa un iespējamās patoloģijas pacienta stāvoklis var mainīties.

Šī pārbaude ļauj novērtēt sfinktera tonusu, taisnās zarnas gļotādas, periorektālo audu un tajā esošo limfmezglu stāvokli. Vīriešiem digitālo pārbaudi var izmantot, lai novērtētu prostatas dziedzera stāvokli..

Sigmoidoskopija ļauj vizuāli novērtēt taisnās zarnas gļotādas un daļēji sigmoīda stāvokli, tā krāsu, asinsvadu modeļa smagumu, dažādu defektu un jaunveidojumu klātbūtni, noteikt zarnu lūmena platumu dažādos līmeņos, locīšanu, gļotādas slāņa kustīgumu un identificēt asiņošanas avotu. Pārbaude tiek veikta, izmantojot īpašu ierīci - sigmoidoskopu.

Šī metode atgādina sigmoidoskopiju, bet ir vairāk specializēta un tiek izmantota mērķtiecīgai anālā kanāla pārbaudei. Taisnās zarnas un sigmoīdo zarnu slimību diagnostikā anoskopija nav pārāk informatīva.

Augsto tehnoloģiju metode, izmantojot elastīgu optisko šķiedru aparātu, kas ļauj pārbaudīt visu resno zarnu.

Iekārtas augstas izšķirtspējas dēļ kolonoskopija ļauj atklāt slimības agrīnākajos posmos, veikt vairākas biopsijas un noņemt polipus.

Rentgena izmeklēšanas metode. Lai to veiktu, taisnās zarnās, izmantojot klizmu, injicē kontrastvielu, un pēc tam veic rentgena starus. Šīs metodes indikācijas ir resnās zarnas jaunveidojumi.

Pētījums tiek veikts ar īpašu taisnās zarnas sensoru un ļauj novērtēt zarnu sienas stāvokli, tā biezumu, lai noskaidrotu patoloģisko perēkļu lielumu.

Šīs metodes ir paredzētas, lai novērtētu anālā sfinktera slēgšanas spēju.

Ļauj vizualizēt taisnās zarnas audzējus, kas nav redzami ar citām pētījumu metodēm.

Orgānu slimības

Visbiežāk sastopamās taisnās zarnas slimības ir:

Taisnās zarnas anatomija: atrašanās vieta un struktūra

Taisnās zarnas (latīņu - taisnās zarnas, grieķu - proktos) ir resnās zarnas distālā daļa, kas atrodas starp sigmoīdo kolu un tūpli. Tās galvenās funkcijas ir fekāliju uzkrāšanās un to izvadīšana. Taisnās zarnas vidējais garums ir 13-16 cm, bet diametrs visā tā garumā nav vienāds. Visplašākajā daļā tas sasniedz 8 cm, bet šaurajā - tikai 4 cm. Taisnās zarnas anatomija, neskatoties uz mazo izmēru, ir diezgan sarežģīta. Šis jēdziens nozīmē ne tikai orgāna sienu struktūru, bet arī asins piegādi, inervāciju, topogrāfiju (sinopiju).

Saturs

Taisnās zarnas topogrāfija (atrašanās vieta) ķermenī

Taisnās zarnas ir sigmoīdā resnās zarnas pagarinājums. Tas sākas trešā sakrālā skriemeļa līmenī. Atrodas nelielā iegurnī. Starpenē ietilpst tikai anālais kanāls. Priekšpusē taisnās zarnas vīriešiem ir blakus urīnpūslim, prostatas un sēklas pūslīšiem, bet sievietēm - ar maksts aizmugurējo sienu un daļēji ar dzemdi. Aiz taisnās zarnas telpa starp tās fasciju un krustu ir piepildīta tikai ar taukaudiem, nav citu blīvu saistaudu tiltu. Sānos atrodas ischio-rectal fossae, caur kuru iet relatīvi lieli asinsvadi. Pēc formas taisnās zarnas atgādina latīņu burtu S, bet tas atkārto krustu kaula un coccyx dabiskās līknes. Pirmais līkums, vērsts aizmugurē, ir sakrāls, bet otrais ar izliekumu uz priekšu ir starpene.

Cilvēka lielā zarnu 3D renderēšana

Taisnās zarnas sekcijas

Taisnās zarnas sastāv no trim sekcijām: augšējā taisnās zarnas (vai supra-ampulārā), vidējā-ampulas un pēdējā-anālā kanāla, kas beidzas ar tūpli (tūpļa).

Taisnās zarnas daļa. Tas ir maza izmēra un apzīmē sigmoīdā resnās zarnas pārejas zonu taisnās zarnās. Šīs sadaļas garums ir ne vairāk kā 2-3 cm, un diametrs ir aptuveni 4 cm. Šajā sadaļā esošās muskuļu šķiedras ir vienmērīgi izvietotas ap apkārtmēru, un trauki iet gar, nevis pāri, tāpat kā citās resnās zarnas daļās..

Ampulārā daļa. Visplašākais, jo tieši tajā uzkrājas fekālijas. Tās garums ir 8-10 cm, un diametrs var ievērojami atšķirties. Veselam cilvēkam tas ir apmēram 8-16 cm, bet ar pārplūdi vai atoniju lūmenis var palielināties līdz 30-40 cm.

Anālais kanāls. Taisnās zarnas pārejas laukums uz tūpļa. Tās garums ir ne vairāk kā 2-3 cm. Ap tūpļa zemādas audos ir apļveida muskulis, ko sauc par tūpļa ārējo sfinkteru. Iekšējais sfinkteris atrodas nedaudz augstāk. Abi aizver taisnās zarnas lūmenu un tur tā saturu ampulā.

Attiecībā uz vēderplēvi taisnās zarnas var arī sadalīt trīs daļās. Augšējo no trim pusēm pārklāj vēderplēve ar īsu mezenteriju (intraperitoneāli). Vidējais atrodas mezoperitoneāli, bet apakšējais - ārpus vēdera. Proktoloģijā speciālistiem ir ērtāk nošķirt piecas taisnās zarnas nodaļas, nevis trīs, kā parasti - nadampular (rectosigmoid), augšējo ampulāru, vidēji ampulāru, apakšējo ampulāru un starpsienu.

Taisnās zarnas sienu struktūra

Gļotāda. Atšķiras neviendabībā. Augšējās daļās to attēlo viena slāņa pārejas epitēlijs, bet apakšējās daļās - daudzslāņu plakanšūnu epitēlijs. Zarnu iekšējā virsmā gļotāda veido vairākas šķērsvirziena krokas ar spirālveida eju. Ir arī daudzas gareniskās krokas, kuras var ātri izlīdzināt. Tomēr tūpļa rajonā tie kļūst pastāvīgi un tiek saukti par kolonnām vai Morgagni sinusiem. Starp tiem ir depresijas - anālās deguna blakusdobumu jeb kriptas. Viņi uzkrājas gļotas, kas atvieglo izkārnījumu nokļūšanu caur tūpli..

Submucous slānis (pamatne). Šis taisnās zarnas slānis ir ļoti labi attīstīts. Caur to iet asinsvadi un nervi. Tas ir tas, kurš veicina garenisko kroku veidošanos un nodrošina gļotādas kustīgumu. Starp anālo deguna blakusdobumu un anālo atveri ir gredzenveida laukums - hemoroīda zona, kur submucozā ir novietots venozais pinums, kas ir pamats iekšējo hemoroīdu veidošanai..

Muskuļu membrāna. Tas sastāv no diviem nepārtrauktiem svītrainu muskuļu slāņiem - gareniskā (ārējā) un apļveida (iekšējā). Anālā kanāla augšējā daļā tā apļveida slānis sabiezē un veido divus sfinkterus. Gareniskie muskuļi vienmērīgi virzās pa visu taisnās zarnas sienu, un apakšā ir savīti ar sfinkteru un starpenē esošajiem muskuļiem, kas paceļ tūpli..

Asins piegāde taisnās zarnās

Asins piegādi orgānam nodrošina pieci lieli trauki: viens no apakšējās mezentērijas artērijas zariem - augšējā taisnās zarnas, divi pārī - vidējā taisnās zarnas, kas ir iekšējās iliac artērijas filiāles, kā arī divi pārī savienoti apakšējie, kas pieder dobās vēnas zariem. Venozā aizplūšana iet uz apakšējo dobās vēnas un vārtu vēnu sistēmu. Tas sastāv no trim vēnu pinumiem - zemādas, submucosal un subfascial. Pirmais atrodas zem ādas, taisnās zarnas ārējā sfinktera zonā. Asinis no tā iet caur taisnās zarnas apakšējo un vidējo vēnu apakšējās dobās vēnas sistēmā. Otrs pinums, submucous, ir visattīstītākais. Tas atrodas anālo kriptās un veido hemoroīda zonu. Submukozālais pinums anastomozes ar zemādas, kas atrodas ap tūpļa. Asinis no tiem nonāk subfasciālajā pinumā, un no turienes caur augšējo taisnās zarnas vēnu plūst caur apakšējo mezenterālo vēnu un ieplūst vārtu vēnu sistēmā.

Taisnās zarnas inervācija

Ārējo sfinkteru kontrolē somatiskā nervu sistēma, proti, pudendālais nervs, kas sastāv no motora un maņu galiem. Pārējo taisnās zarnas daļu inervē gan simpātiskā, gan parasimpātiskā sistēma. Simpātiskās šķiedras rodas no apakšējā mezentērija un aortas pinumiem, un parasimpātiskas - no iegurņa (subkraniālas).

Limfodrenāža no taisnās zarnas

Ir trīs limfas plūsmas zonas: augšējā, vidējā un apakšējā. No pēdējās zonas limfas pārvietojas uz cirkšņa limfmezgliem. No vidusdaļas, kas aptver taisnās zarnas ampulu, līdz limfmezgliem aiz taisnās zarnas, un no turienes uz iekšējo iliakaālo limfmezglu grupu, kā arī līdz sakrālā raga sānu sakrālajam un mezgliem. No augšējās zonas, kas aptver augšējās ampulārās un taisnās zarnas daļas, limfas plūst uz apakšējās mezentērijas artērijas mezgliem..

Taisnās zarnas fizioloģija un funkcija

Taisnās zarnas galvenā funkcija ir zarnu satura uzkrāšanās un izvadīšana. Pārtikas tranzīta laiks caur kuņģa un zarnu traktu no brīža, kad tas nonāk mutes dobumā, līdz fekāliju evakuācijai no taisnās zarnas ir aptuveni 18–24 stundas. Vēl viena taisnās zarnas funkcija ir absorbcija. Tās gļotādai ir laba absorbcijas spēja, kas ir iemesls uzturvielu un zāļu ievadīšanai rektāli.

Taisnās zarnas pētījumu metodes

Pirkstu pārbaude. Pati pirmā metode, ko proktologs izmanto, pārbaudot pacientu. To veic pirms instrumentālās diagnostikas. Pirms taisnās zarnas pārbaudes veikšanas ārsts palpē vēderu un novērtē perianālā reģiona stāvokli. Pirms digitālās pārbaudes sievietes jāpārbauda ginekologam. Pārbaudes laikā pacienti ieņem ceļa-elkoņa stāvokli. Ārsts uzvelk vienreizējās lietošanas cimdus, apstrādā pirkstu ar vazelīnu un ievieto to tūpļa zonā. Šī pārbaudes metode ļauj novērtēt sfinkteru tonusu, peri-taisnās zarnas audu stāvokli un tajā izvietotos limfmezglus. Vīriešiem šādā veidā tiek pārbaudīta ne tikai taisnās zarnas, bet arī prostata..

Sigmoidoskopija. Endoskopiska diagnostikas metode, kas ļauj vizuāli novērtēt taisnās zarnas gļotādas stāvokli, jo īpaši tās krāsu, locījumu un asinsvadu modeli. Turklāt tas palīdz noteikt asiņošanas avotu, dažādus defektus, kā arī labdabīgus un ļaundabīgus jaunveidojumus. Pārbaudes laikā ārsts var noteikt taisnās zarnas lūmena platumu, kas dažādās daļās ir ļoti atšķirīgs, un submucosa mobilitāti.

Anoskopija. Tas ir ļoti līdzīgs sigmoidoskopijai, bet tas ir specifiskāks. Ar tās palīdzību tiek veikta mērķtiecīga tikai anālā kanāla pārbaude.

Kolonoskopija. Pārbaudot ne tikai taisnās zarnas, bet arī visu resno zarnu, izmantojot augstas izšķirtspējas endoskopu, kas aprīkots ar elastīgām optiskām šķiedrām. Papildus vizuālai pārbaudei gļotādas izmeklēšanas laikā ārsts var veikt biopsiju vai noņemt polipus.

Kolonoskopijas tehnoloģijas koncepcija ar 3d renderēšanas endoskopu zarnu iekšpusē

Irrigoskopija. Rentgena diagnostikas metode. Tās būtība ir kontrastvielas ieviešana ar klizmas palīdzību, kam seko attēlu uzņemšana. Galvenā indikācija pētījumam ir ārsta aizdomas par jaunveidojumu..

Taisnās zarnas ultraskaņa. To veic, izmantojot īpašu taisnās zarnas zondi. Metode ļauj novērtēt orgāna sienu stāvokli, to biezumu, kā arī noskaidrot jaunveidojumu un citu patoloģijas perēkļu lielumu un atrašanās vietu.

Sfinkterometrija un profilometrija. Šīs metodes tiek izmantotas, lai novērtētu tūpļa sfinkteru kontraktilitāti.

CT (datortomogrāfija). Palīdz vizualizēt patoloģiju, tostarp identificēt jaunveidojumu, kuru nevar redzēt, izmantojot citas diagnostikas metodes.

Kādas slimības var noteikt, pārbaudot taisnās zarnas?

Taisnās zarnas slimības var būt visdažādākās. Tās parasti iedala vairākās grupās:

  • iekaisuma procesi;
  • labdabīgi jaunveidojumi;
  • ļaundabīgi procesi;
  • gļotādas bojājumi;
  • asinsvadu patoloģija;
  • iedzimtas malformācijas.

Visbiežāk pacientiem tiek diagnosticētas šādas slimības:

  • proktīts - taisnās zarnas gļotādas iekaisums;
  • polipi - labdabīgi jaunveidojumi uz pedikula vai plaša pamata, kas karājas no zarnu sienām;
  • dažāda veida dzimumorgānu kondilomas - vīrusu rakstura slimības, kam raksturīgs papilāru veidojumu parādīšanās tūpļa un starpenē;
  • vēzis - ļaundabīgs epitēlija izcelsmes audzējs;
  • anālā plaisa - lineārs vai eliptisks gareniskais defekts tūpļa gļotādā;
  • cista ir labdabīgs jaunveidojums, kas atrodas pararektālajā telpā;
  • anālā trūce - orgāna sienas izvirzījums ārpus tā dabiskā stāvokļa;
  • hemoroīdi un tā komplikācijas - tūpļa un taisnās zarnas varikozas vēnas;
  • čūla ir dziļš gļotādas defekts ar iekaisuma pazīmēm;
  • epitēlija coccygeal pāreja - iedzimta patoloģija, kurai raksturīga šaura kanāla klātbūtne cauruļveida dobuma formā, kas atrodas sacrococcygeal reģiona audos;
  • tūpļa sfinktera nepietiekamība - apļveida muskuļa vājums, kura dēļ notiek defekācijas akta pārkāpums;
  • taisnās zarnas prolapss un prolapss (taisnās zarnas prolapss) - daļēja vai pilnīga orgāna atrašana ārpus tūpļa.

Patiesībā taisnās zarnas patoloģiju ir daudz vairāk. Jebkurš pieredzējis proktologs to var apstiprināt..

Mūsu piedāvājums

Pie mazākās neērtības, kas saistītas ar taisnās zarnas, jums jāapmeklē ārsts un jāpārbauda. Jūs varat izvēlēties speciālistu, izmantojot pakalpojumu Doctors Online. Šeit ir apkopoti gandrīz visi proktologu kontakti, kas strādā mūsu pilsētas klīnikās. Jūs varat pierakstīties uzreiz. Un, ja jums ir kādi jautājumi, zvaniet mūsu konsultantam. Viņš ir gatavs uz tiem atbildēt. Neaizkavējiet ārsta iecelšanu. Atcerieties: agrīna diagnostika ātri uzvarēs jebkuru slimību..

Taisnās zarnas un tūpļa anatomija

Taisnā zarna, taisnās zarnas, kalpo fekāliju uzkrāšanai. Sākot ar apmetņa līmeni, tas nolaižas mazajā iegurnī krustu priekšā, veidojot divus līkumus anteroposteriorā virzienā: vienu, augšējo, vērstu pret izliekumu aizmugurē, attiecīgi krustu kaula ieliekumu - flexura sacralis; otrais, apakšējais, vērsts uz ausu kaula ar izliekumu uz priekšu, - starpene - flexura perinealis.

Augšējā taisnās zarnas daļa, kas atbilst flexura sacralis, tiek ievietota iegurņa dobumā, un to sauc par pars pelvina; virzienā uz flexura perinealis, tas izplešas, veidojot taisnās zarnas ampulu, kuras diametrs ir 8 - 16 cm, bet pārplūdes vai atonijas gadījumā tas var palielināties līdz 30 - 40 cm.

Taisnās zarnas pēdējā daļa, virzoties uz priekšu un uz leju, turpinās anālā kanālā, canalis analis, kas, ejot cauri iegurņa grīdai, beidzas ar anālo atveri, tūpļa atveri (gredzens - grieķu proktos; tāpēc iekaisuma nosaukums - proktīts).
Šīs sadaļas apkārtmērs ir stabilāks, tas ir 5-9 cm. Zarnu garums ir 13-16 cm, no kuriem 10-13 cm nokrīt uz iegurņa daļu, bet 2,5-3 cm - uz tūpļa. Saistībā ar taisnās zarnas vēderplēvi izšķir trīs daļas: augšējo, kur to intraperitoneāli pārklāj vēderplēve, ar īsu mezentēriju - mesorectum, vidējo, kas atrodas mezoperitoneally, un apakšējo - extraperitoneal.

Attīstoties taisnās zarnas ķirurģijai, tagad ir ērtāk izmantot tās sadalījumu piecās nodaļās: supra-ampulārā (vai taisnāsigmoīdā), augšējā ampulārā, vidējā ampulārā, apakšējā ampulārā un starpsienu (vai canalis analis).

Taisnās zarnas siena sastāv no gļotādas un muskuļu membrānām un gļotādas muskuļu plāksnes, kas atrodas starp tām, lamina muscularis mucosae un submucosa, tela submucosa..

Gļotāda, tunikas gļotāda, pateicoties attīstītajam submucosa slānim, saplūst daudzās gareniskajās krokās, kuras, izstiepjot zarnu sienas, viegli izlīdzinās. Canalis analis 8-10 gareniskās krokas paliek nemainīgas tā saukto columnae anālo formu veidā. Depresijas starp tām sauc par anālo deguna blakusdobumu, sinusa anālo atveri, kas ir īpaši izteikti bērniem. Gļotas, kas uzkrājas anālās deguna blakusdobumos, atvieglo izkārnījumu nokļūšanu caur šauru kanalizācijas analis.

Anālo deguna blakusdobumu vai, kā klīnicisti tos dēvē, anālās kriptas, ir visbiežāk iekļūstošie vārti patogēniem mikroorganismiem.

Audu biezumā starp deguna blakusdobumiem un tūpļa ir venozais pinums; tā sāpīgo, asiņojošo paplašināšanos sauc par hemoroīdiem.

Papildus gareniskajām krokām taisnās zarnas augšējās daļās ir gļotādas šķērsvirziena krokas, plicae transversdles recti, līdzīgas sigmoīdās resnās zarnas puslunāra krokām. Tomēr tie atšķiras no pēdējiem ar nelielu skaitu (3 - 7) un spirālveida kursu, veicinot fekāliju kustību uz priekšu. Submukoza, tela submucosa, ir augsti attīstīta, kas veicina gļotādas prolapsēšanu caur tūpli.

Muskuļu membrāna tunica muscularis sastāv no diviem slāņiem: iekšējā - apļveida un ārējā - gareniskā. Iekšējais sabiezē starpsienas reģiona augšdaļā līdz 5 - 6 mm un šeit veido 2 - 3 cm augstu iekšējo sfinkteru, t.i., sfinkteru ani internus, kas beidzas anālā kanāla krustojumā ar ādu. (Tūlīt zem ādas ir šķērssvītrotu patvaļīgu muskuļu šķiedru gredzens - m. Sphincter ani externus, kas ir daļa no starpenē esošajiem muskuļiem).
Gareniskais muskuļu slānis nav sagrupēts tenijās, tāpat kā resnās zarnās, bet vienmērīgi sadalās uz zarnu priekšējām un aizmugurējām sienām. Apakšā gareniskās šķiedras ir savstarpēji saistītas ar levatora tūpļa šķiedrām, m. levator ani (starpenes muskuļi), un daļēji ar ārējo sfinkteru.

No iepriekš minētā apraksta var redzēt, ka zarnu gala segments - taisnās zarnas - iegūst gremošanas caurules vadošās sekcijas, kā arī tās sākotnējās daļas - barības vada iezīmes. Šajos abos barības kanāla segmentos gļotādai ir gareniskas krokas, muskulatūra atrodas divos nepārtrauktos slāņos (iekšējā - apļveida, sašaurinošā un ārējā - gareniskā, izplešas), un virzienā uz atvērumu, kas atveras uz āru, miocīti tiek papildināti ar svītrainām patvaļīgām šķiedrām..
Attīstībā ir līdzība: primārā zarnu abos galos embriogenēzes laikā caurules akli gali izlaužas - rīkles membrāna barības vada un kloākas membrānas veidošanās laikā - taisnās zarnas veidošanās laikā. Tādējādi barības vada un taisnās zarnas attīstības un darbības (satura izpildes) līdzība nosaka labi zināmo to struktūras līdzību..

Šajās līdzības pazīmēs ar barības vadu taisnās zarnas gala daļa atšķiras no pārējās, kas attīstās no endodermas un satur gludos muskuļus..

Taisnās zarnas topogrāfija

Aiz taisnās zarnas atrodas krustu kauls un coccyx, un vīriešu priekšā tas ar savu sekciju, kurai nav vēderplēves, pievienojas sēklas pūslīšiem un vas deferens, kā arī urīnpūšļa daļai, uz kuru tas neattiecas, un pat zemāk līdz prostatas dziedzerim..
Sievietēm taisnās zarnas priekšā visā garumā robežojas ar dzemdi un maksts aizmugurējo sienu, ko no tās atdala saistaudu slānis, starpsienas rectovaginale. Starp taisnās zarnas iekšējo fasciju un krustu kaula un coccyx priekšējo virsmu nav spēcīgu fasciālu tiltu, kas operāciju laikā atvieglo zarnu atdalīšanu un noņemšanu kopā ar fasciju, kas aptver asinsvadus un limfas asinsvadus..

Taisnās zarnas anatomiskā struktūra

Taisnās zarnas ir resnās zarnas daļa

Taisnās zarnas atrodas iegurņa dobumā, kas atrodas uz tā aizmugurējās sienas, ko veido krustu kauls, coccyx un aizmugurējie iegurņa grīdas muskuļi. Tās garums ir 14-18 cm.
Taisnās zarnas apzīmē resnās zarnas beigu daļu un gremošanas traktu kopumā. Tās diametrs svārstās no 4 cm (sākot ar sigmoīdo kolu) līdz 7,5 cm vidusdaļā (ampula) un atkal samazinās līdz spraugai tūpļa līmenī.

Tūpļa

Tūplis - taisnās zarnas gals - ir anālā kanāla ārējā atvere. Parasti tūpļa ir spraugai līdzīga depresija, kas ved uz anālo kanālu..

Tūpļa var būt dziļa, piltuves forma ar labi attīstītiem sēžas muskuļiem, kas biežāk sastopama vīriešiem, vai plakana, pat nedaudz izvirzīta uz priekšu, kas raksturīgākais sievietēm. Tās saplacināšanu sievietēm atvieglo perineum muskuļu atslābināšanās pēc dzemdībām, taisnās zarnas prolapss, tūpļa pacelšanas muskuļu kontraktilitātes zudums.

Āda, kas ieskauj tūpli, ir pigmentēta un krunkaina, kas ir saistīts ar ārējā sfinktera zemādas daļas un muskuļa darbību, kas grumbas veido tūpļa ādu. Perianāla reģiona āda satur parastos ādas dziedzeru un perianālo dziedzeru elementus (apokrīno un ekrīno).
Anālā kanāla diametrs ir no 3 līdz 6 cm. Anālā kanāla sienu epitēlija pārklājums pakāpeniski kļūst plānāks un beidzas pie zobu līnijas, nonākot taisnās zarnas gļotādā..

Anoderma ir audi ar gludu pelēku virsmu, slikti vaskulāri, bet ļoti jutīgi, pateicoties daudzajiem brīvajiem nervu galiem, kas nodrošina sāpju, taustes un temperatūras jutīgumu. Impulsi no šiem galiem caur dzimumorgānu nervu un muguras smadzeņu šķiedrām nonāk smadzeņu garozā..

Veicot digitālu pārbaudi, var skaidri noteikt iekšējā sfinktera (apļveida muskuļa) augšējo robežu. Palpējot kanāla aizmugurējo sienu, tiek noteikta arī tūpļa iekšējā sfinktera apakšējā robeža. Palpējot anālās atveres apakšējo malu, ir iespējams noteikt ārējā sfinktera zemādas daļu, kurai ir elipse, kas ir iegarena anteroposteriorā virzienā..

Anālais kanāls

Anālā kanāla garums ir 3-5 cm. Anālais kanāls ir savienots ar blakus esošajiem orgāniem. Gar priekšējo sienu tas ir saistīts ar membrānas daļas un urīnizvadkanāla spuldzes muskuļu un šķiedru veidojumiem, prostatas dziedzera virsotni, uroģenitālās diafragmas vai maksts fasciju..
Nervu beigas, limfātiskā sistēma, kā arī asinsvadu sistēma ar kavernoziem ķermeņiem bagātīgi atrodas kanāla submucous slānī..

Iekšējais sfinkteris

Iekšējais sfinkteris, nākamais anālās kanāla sienas slānis, ir taisnās zarnas apļveida gludo muskuļu sabiezējums un ir tā turpinājums. Tas beidzas ar noapaļotu malu 6–8 mm virs tūpļa ārējās atveres līmeņa un 8–12 mm zem tūpļa vārstu līmeņa. Iekšējā sfinktera biezums svārstās no 0,5 līdz 0,8 un pat 1,2 cm, garums - no 3 līdz 3,6 cm.
Daļa no iekšējā sfinktera šķiedrām savienojas ar perineum cīpslas centru, un vīriešiem ar urīnizvadkanāla membrānas daļas gludajiem muskuļiem. Pierādīta simpātiskās inervācijas ietekme uz iekšējā sfinktera tonusa palielināšanu ar taisnās zarnas muskuļu vienlaicīgu relaksāciju.

Ārējais sfinkteris

Ārējais sfinkteris atrodas ārpusē, apņemot iekšējo sfinkteru. Ārējo sfinkteru veido šķērssvītroti muskuļi. Tas izplatās zem iekšējā, piestiprinot pie tūpļa ādas. Iekšējo un ārējo sfinkteru attiecības atgādina teleskopiskās teleskopiskās caurules.
Taisnās zarnas bloķēšanas aparāta neatņemama sastāvdaļa ir iegurņa diafragmas muskuļi un, pirmkārt, muskuļi, kas paaugstina tūpli..
Taisnās zarnas, aktīvi piedaloties zarnu satura evakuācijā, vienlaikus veic rezervuāra funkciju. Zarnu satura saglabāšanu nodrošina visi daudzie komponenti, kas koordinē taisnās zarnas obturatora darbu, kurā ietilpst ne tikai muskuļu sastāvdaļa, bet arī perianālā reģiona, taisnās zarnas un sigmoīdās resnās zarnas anālā kanāla un ādas maņu un kustību aktivitāte..

Taisnās zarnas ir resnās zarnas un kuņģa-zarnu trakta beigu daļa. Taisnās zarnas mērķis ir gremošanas atkritumu - fekāliju uzkrāšanās un to evakuācija no ķermeņa

Taisnās zarnas anatomija.

Taisnās zarnas garumam ir būtiskas individuālas atšķirības, un tas ir vidēji

15 cm, tā diametrs

2,5 h 7,5 cm. Taisnās zarnās izšķir divas daļas: taisnās zarnas ampula un anālais kanāls. Taisnās zarnas ampula atrodas iegurņa dobumā krustu kaula un coccyx priekšā. Anālais kanāls atrodas starpenē. Taisnās zarnas priekšā atrodas: vīriešiem - prostatas dziedzeris, urīnpūslis, sēklas pūslīši un labās un kreisās vas deferens ampulas, sievietēm - dzemde un maksts. Anālais kanāls atveras uz āru, atverot anālo (anālo) atveri.

Klīnikas uzskata, ka praktiskiem nolūkiem taisnās zarnas ir ērtāk sadalīt piecās sekcijās:

1. supra-ampulārā (vai taisnās zarnas) nodaļa,
2. augšējā ampulārā nodaļa,
3. vidējs ampulārais reģions,
4. apakšējā ampulārā daļa un
5. perineālais reģions.

Taisnās zarnas, pretēji tās nosaukumam, veido līknes. Tie ir nemainīgi sagitālās plaknes līkumi un nestabili, maināmi līkumi frontālajā plaknē. Sagitālais proksimālais līkums ir izliekts atpakaļ un atbilst krusta kaula ieliekumam. To sauc arī par taisnās zarnas sakrālo saliekumu. Sagitālais distālais līkums ir vērsts uz priekšu. Tas atrodas perineum biezumā coccyx līmenī. To sauc arī par taisnās zarnas perineālo saliekumu..
Taisnās zarnas proksimālo daļu no visām pusēm pārklāj vēderplēve (intraperitoneālā pozīcija). Taisnās zarnas vidusdaļa ir pārklāta ar vēderplēvi no trim pusēm (mezperitoneālā pozīcija). Distālajai daļai nav seroza apvalka (retro vai ekstraperitoneāla pozīcija).
Sigmoidā resnās zarnas krustojumā taisnās zarnās atrodas sigmarektālais sfinkteris, O'Bamrna-Pirogov-Mutier sfinkteris. Tās pamats ir apļveida gludo muskuļu šķiedru saišķis, un tā palīgstruktūra ir plaša gļotādas apļveida kroka visā zarnu apkārtmērā (sk.: gremošanas sistēmas sfinkteri). Visā taisnās zarnās secīgi viens pēc otra atrodas vēl trīs sfinkteri.

1. Taisnās zarnas proksimālais (trešais) sfinkteris (sinonīms: Nelaton sfinkteris) ir balstīts uz gludu muskuļu šķiedru apļveida saišķi. Tās palīgstruktūra ir apļveida gļotādas kroka visā zarnu apkārtmērā..
2. Taisnās zarnas iekšējais piespiedu sfinkteris ir skaidri redzama taisnās zarnas struktūra, kas atrodas taisnās zarnas perineālās lieces reģionā. Distāli šis sfinkteris beidzas pie tūpļa ārējā sfinktera virspusējo un zemādas slāņu krustojuma (sk. 2. diagrammu). Tās pamats ir taisnās zarnas gludo muskuļu šķiedru iekšējo apļveida, spirālveida un garenisko saišķu sabiezējums. Sfinktera garums

1,5 h 3,5 cm, biezums

5 h 8 mm. Šī sfinktera proksimālā daļa iet taisnās zarnas apļveida muskuļu slānī. Gareniskā muskuļa slāņa šķiedras var ieaust sfinktera distālajā daļā. Šīs šķiedras var ieaust arī tūpļa ārējā sfinkterā un savienot ar tūpļa ādu. Taisnās zarnas iekšējais sfinkteris sievietēm parasti ir plānāks nekā vīriešiem un ar vecumu kļūst biezāks. Tas var arī sabiezēt noteiktos apstākļos (aizcietējums).
3. Ārējais (brīvprātīgais) taisnās zarnas sfinkteris atrodas iegurņa pamatnē. Ārējā brīvprātīgā sfinktera pamats ir svītrainais muskulis, kas ir kaunuma-taisnās zarnas muskuļa turpinājums. Šī sfinktera garums

2,5 h 5 cm, ārējam sfinkteram ir trīs muskuļu slāņi. Zemādas slānis sastāv no gredzenveida muskuļu šķiedrām. Virspusējais slānis ir elipsveida muskuļu šķiedru kolekcija, kas apvienojas, veidojot muskuļus, kas piestiprinās astes kaulam no aizmugures. Dziļais slānis ir saistīts ar kaunuma-taisnās zarnas muskuļiem. Ārējā brīvprātīgā sfinktera palīgstruktūras ir arterio-venulāri veidojumi, kavernozie audi, saistaudu tīkls. Taisnās zarnas sfinkteri nodrošina defekācijas darbību.
Taisnās zarnas daļai, kas atrodas iegurņa dobumā, ir izplešanās krustu līmenī. To sauc par taisnās zarnas ampulu. Taisnās zarnas daļai, kas iet caur perineumu, ir mazāks diametrs, un to sauc par aizmugurējo proctal (anālo) kanālu. Aizmugurējā proktāla kanālā ir atvērta ārējā atvere - tūpļa (tūpļa).

Asins un limfas cirkulācija taisnās zarnās

Taisnās zarnas barojas ar artēriju asinīm, kas plūst caur taisnās zarnas augšējās artērijas zariem (apakšējās mezentērijas artērijas zars), kā arī caur pāra vidējām un apakšējām taisnās zarnas artērijām (iekšējās iliac artērijas zariem). Venozās asinis no taisnās zarnas ieplūst caur taisnās zarnas augšējo vēnu apakšējā mezenteriskajā vēnā un pēc tam vārtu vēnu sistēmā. Turklāt venozās asinis no taisnās zarnas plūst caur taisnās un vidējās taisnās zarnas vēnām iekšējās iliac vēnās un pēc tam apakšējās dobās vēnas sistēmā. Taisnās zarnas limfvadi ir vērsti uz iekšējiem iliakālajiem (sakrālajiem), subaortālajiem un augšējiem taisnās zarnas limfmezgliem..

Taisnās zarnas inervācija

Taisnās zarnas parasimpātisko inervāciju veic iegurņa iekšējie nervi. Simpātisko inervāciju veic simpātiski nervi no taisnās zarnas augšējā pinuma (apakšējā mezentera pinuma daļa), kā arī no taisnās zarnas vidējā un apakšējā pinuma (augšējā un apakšējā hipogastriskā pinuma daļa)..
Ievērības cienīga ir zināma līdzība kuņģa-zarnu trakta sākotnējās sekcijas - barības vada un kuņģa-zarnu trakta pēdējās daļas - taisnās zarnas - attīstībā, morfoloģijā un funkcijās, kā arī būtiskas atšķirības starp barības vadu un taisnās zarnas no pārējā kuņģa-zarnu trakta..

Taisnās zarnas topogrāfija

Taisnās zarnas atrodas priekšā krustu kaula un coccyx. Vīriešiem taisnās zarnas ar sekciju, kurai nav vēderplēves, ventrāli (priekšpusē) pievienojas sēklas pūslīši un vas deferens, kā arī starp tām esošā urīnpūšļa daļa, kas nav pārklāta ar vēderplēvi. Vēl distālāk taisnās zarnas atrodas blakus prostatai. Sievietēm taisnās zarnas visā garumā ventrāli ierobežo dzemde un maksts aizmugurējā siena. Taisnās zarnas no maksts atdala saistaudu slānis. Starp taisnās zarnas iekšējo fasciju un krustu kaula un coccyx priekšējo virsmu nav spēcīgu fasciālu tiltu. Šī morfoloģijas iezīme ļauj ķirurģisko operāciju laikā atdalīt un noņemt taisnās zarnas kopā ar tās fasciju, kas aptver asinis un limfvadus..

Anatomija un fizioloģija

Vēlreiz es jautri pavadu laiku un auglīgi pavadu brīvo dienu savas mājas slimnīcā par kārtējo asiņošanu (šī ir visbiežākā visu proktoloģisko manipulāciju komplikācija iemeslu dēļ, kas tiks aplūkoti šajā rakstā), tāpēc es nevaru pretoties nelielam ievadam. Nesen pacienti bieži vien ir agresīvi-negatīvi noskaņoti pret mājas veselības aprūpi, kopumā, jāatzīmē, tas ir absolūti pamatots. Bet viņi savu kairinājumu izlej nemaz ne tiem, kuri ir vainīgi pašreizējā situācijā, - ārstiem un medmāsām. "Kāpēc ārsti nevēlas nekādā veidā strādāt par brīvu un domā, ka viņiem ir jāpelna daudz naudas?", "Kāpēc viņi uzskata sevi par gudrākiem par citiem un staigā ar degunu galvā?" galvenās jautājumu grupas, uz kurām negatīvais ir vērsts tieši uz mums, ārstiem. Detalizēta atbilde uz šiem jautājumiem ir atsevišķa raksta vai pat atsevišķas vietnes tēma, taču viens no aspektiem ir vistiešāk saistīts ar anatomiju: apmācības laiks un sarežģītība.

Lai nākamajā klases sapulcē jūs varētu, kā jūs sapņojāt vienā reizē, pieticīgi nolaižot acis, lai sacītu klasesbiedriem, kuri nesaprata jūsu botāniskā vēsuma pilno pakāpi: "un es esmu ķirurgs, es pamazām glābšu savu dzīvību", jāpaiet 7 gariem gadiem (6 kursi Institūts un 1 gada prakse). Tajā pašā laikā, izņemot jūs un jūsu māti, šajā periodā neviens jūs neuzskata par ķirurgu. Lai būtu izredzes patiešām izpūst vaigus, lai būtu tukša vizītkarte, skanīgs nosaukums, savas klīnikas, tīmekļa vietnes un citi saldas dzīves elementi, jums noteikti ir vajadzīga vēl 2 gadu rezidentūra un 3 gadu absolventu skola, kopā 12 gadi. Pat pēc tam (tas ir, apmēram 30 gadu vecumā, ņemot vērā statistiku par vīriešu dzīves ilgumu mūsu valstī, nedaudz mazāk par pusi no jums piešķirtā termiņa), jūs uzskatāt par “jaunu, bet daudzsološu speciālistu”. Ir vajadzīgi vēl vismaz 3-5 gadi, lai patiešām iemācītos darboties vairāk vai mazāk panesami. Jautājums “vai jums to vajag?” Šajā laikā rodas ar apskaužamu regularitāti, jo jūs nopelnāt divas kapeikas, un, ja jūs esat iesaistījies šajā procesā ar savu sirdi, nav laika un enerģijas, lai nopelnītu papildu naudu malā. To visu var attaisnot tikai viena lieta - pusi dzīves tu studē, bet dzīves otrajā pusē par naudu nemaz nedomā. Ļaujiet man izlaist komentārus par dzimtā 1/6 daļu zemes, taču pat Rietumeiropā, kur šis nosacījums ir izpildīts, tagad ir ļoti ievērojams ķirurgu trūkums, kas ir saprotams: kāpēc pārtraukt pusi dzīves, gaidot laimīgas vecumdienas, ja jūs varat dzīvot ērti bez šiem stresiem?

Apmācības otrā puse ir bezgalīgas maiņas, operatīva un skarba dūmaka, veidojot to pašu bezgalīgo nevajadzīgo papīra kalnu kalnu. Bet pirmā daļa ir atkal saspiesta un pieblīvēta, un tā nav pēdējā vieta vairākos priekšmetos, kuru apgūšana ļoti novērsa uzmanību no mūsu mīļo klasesbiedru anatomijas un dažādu alkoholu saturošu šķidrumu garšas īpašību iepazīšanas (tas ir, jebkura sevi cienoša studenta dabiskās nodarbes). - Tā ir normāla un patoloģiska anatomija. Ārstiem tas ir nepārprotami vajadzīgs, taču tas arī nekaitēs pacientiem, jo ​​tas var ievērojami saīsināt sarunu ar ārstu klātienes konsultācijas laikā un padarīt to daudz mazāk nogurdinošu abām pusēm..

Kas ir iekļauts kuņģa-zarnu trakta jēdzienā?

Cilvēka kuņģa-zarnu trakta (GIT) garums ir aptuveni 8-10 metri, vīriešiem tas ir nedaudz garāks nekā sievietēm. Tās galvenie departamenti ir:

  • mutes dobums
  • rīkle
  • barības vads
  • Kuņģis
  • divpadsmitpirkstu zarnas
  • tievā zarna, kas savukārt sastāv no:
    • tukšā dūša
    • ileum
  • resnās zarnas, kas sastāv arī no vairākām sekcijām:
    • cecum ar pielikumu
    • resnās zarnas, kurā izšķir arī departamentus:
      • augošā resnās zarnas
      • šķērsvirziena kols
      • dilstošā resnās zarnas
      • sigmoīdais kols
    • taisnās zarnas
  • anālais kanāls (anālais kanāls)

Kuņģa-zarnu trakta atrašanās vietas aprakstīšanas ērtībai ir vērts vispārīgajai informācijai pievienot informāciju par vēdera dobuma daļām, kas izvirzītas uz vēdera priekšējās sienas, kas tradicionāli tiek pieņemtas ķirurģijā. Vertikāli ir 3 vēdera dobuma stāvi, katrs stāvs papildus tiek sadalīts 3 daļās:

  • Augšējā (epigastrium)
    • Labais hipohondrijs
    • Pareiza epigastrija
    • Kreisais hipohondrium
  • Vidējs (mezogatrium)
    • Labais sānu vēders
    • Paraumbilical reģions (paraumbilical)
    • Kreisās puses vēders
  • Apakšējā (hipogastrija)
    • Labais apakšstilba reģions
    • Pareiza hipogastrija
    • Kreisā apakšstilba reģions

Augšējā GI anatomija

Tā kā kuņģa-zarnu trakts ir viens organokomplekss, kura visas sekcijas ir savienotas un vienmērīgi saplūst viena ar otru, būtu loģiski izdalīt vienu ķirurģisku virzienu, kas nodarbotos ar visu kuņģa-zarnu trakta slimību ārstēšanu. Bet praksē tas ir diezgan grūti, jo kuņģa-zarnu trakts ir izstiepts daudzās mūsu ķermeņa vietās, burtiski "no deguna līdz astei", ar ļoti daudzveidīgu anatomiju un dažādām ķirurģiskām pieejām. Gremošanas trakta augšējās daļas atrodas ārpus kolorektālo ķirurgu atbildības zonas, tāpēc tās tiek ļoti īsi apspriestas..

Mutes dobuma slimību ārstēšanā ir iesaistīti zobārsti un sejas un žokļu ķirurgi, otorinolaringologi (LOR ārsti), t.i. tie vispār neattiecas uz vispārējo ķirurģiju, tāpēc mēs izlaidīsim šo sadaļu..

Vispārējā ķirurģija ir atbildīga par visām pārējām nodaļām, sākot ar barības vadu, kas ir doba muskuļu caurule 25-30 cm garumā, ar peristaltiskām sienām, caur kuru mutes dobumā sasmalcināts ēdiens no rīkles nonāk kuņģī. Lielākā daļa barības vada atrodas dzemdes kakla un krūšu dobumā, mazāka daļa vēdera dobumā, kurā barības vads iziet caur tāda paša nosaukuma atveri diafragmā (barības vada atvere). Šāds pagarināts orgāna izvietojums nosaka tā ķirurģiskās ārstēšanas augsto sarežģītību..

Nākamā gremošanas trakta sadaļa ir kuņģis, kas ir dobs muskuļu orgāns, kas atrodas kreisajā hipohondrijā un epigastrijā. Uz barības vada un kuņģa robežas ir spēcīgs apļveida muskulis (sfinkteris), ko sauc par sirds pulpu, kas neļauj agresīvu skābu saturu iemest barības vadā (refluksa). Pie izejas no kuņģa ir pīlora mīkstums, kas arī novērš divpadsmitpirkstu zarnas satura refluksu. Tukša vēdera tilpums ir aptuveni 0,5 litri, veselīga dzīvesveida piekritējiem pēc ēšanas tas stiepjas līdz aptuveni 1,0 litriem, bet rijējiem (vai, pēc smalko franču gardēžu domām), tas var izstiepties līdz 4 litriem. Ja barības vads veic tikai transporta funkciju, tad kuņģa fizioloģija ir daudz sarežģītāka un daudzpusīgāka. Tajā notiek pārtikas vienreizēja veidošanās un uzkrāšanās, tā ķīmiskā apstrāde ar kuņģa sulu, kas satur sālsskābi un gremošanas enzīmus (kas veidojas arī kuņģī), un turpmākā pārtikas kustība zarnās. Turklāt kuņģis veic barjeras funkciju, pateicoties kuņģa sulas baktericīdajām īpašībām un endokrīnai funkcijai hormonu un bioloģiski aktīvu vielu (somatostatīna, serotonīna utt.) Ražošanai..

Tievās un resnās zarnas anatomija

Nākamā gremošanas trakta sadaļa ir divpadsmitpirkstu zarnā, kas atrodas epigastrijā, kas anatomiski ir tievās zarnas sākotnējā daļa, taču tai ir vairākas pazīmes, kuru dēļ ir vērts par to runāt atsevišķi. Šīs mazās kuņģa-zarnu trakta daļas galvenā īpatnība ir tā, ka kanāli, kas pārnēsā aizkuņģa dziedzera un žults gremošanas enzīmus, atveras divpadsmitpirkstu zarnā, tāpēc to nav iespējams vienkārši paņemt un nogriezt (izdalīt), kā to var izdarīt ar jebkuru citu tievās zarnas daļu. Divpadsmitpirkstu zarnā pārtikas gabals (chyme) tiek sajaukts ar fermentiem un žulti un pāriet uz nākamajām zarnu daļām.

Divas atlikušās tievās zarnas sekcijas aizņem lielāko daļu vēdera dobuma apakšējo stāvu un ir ļoti kustīgas, jo tās nostiprina tikai gara vēderplēves loksne - mezentērija, kurā iet barības trauki un kas izdalās no viena centra, ko sauc par "mezentērijas sakni" (lai labāk saprastu, kas ir mezentērija, iedomājieties dvieli, kura augšējā mala ir "zarna", ja jūs saburzāt apakšējo malu un paņemat to dūrē, iegūstat labu tievās zarnas anatomisko modeli). Sadalījums divās sekcijās ir diezgan patvaļīgs, nav skaidru anatomisko robežu, savukārt tukšā dūša ir aptuveni 2/5, ileum ir 3/5 no tievās zarnas kopējā garuma (5-7 metri). Tievās zarnas lūmenā notiek galvenais pārtikas sagremošanas process: olbaltumvielu, tauku un ogļhidrātu sadalīšanās un fermentu sadalīšanās produktu absorbcija asinīs un limfas traukos.

Resnās zarnas, it kā, robežojas ar tievās zarnas cilpām, kas atrodas burta "P" formā, jo to fiksē spēcīgas saites, veidojot liesas locīšanos kreisajā hipohondrijā un aknu lieci labajā hipohondrijā. Sākotnējā resnās zarnas daļa, kurā ieplūst tievā zarna, atrodas labajā gūžas zarnā. No interesantajām cecum anatomiskajām īpašībām - no tā nāk pielikums (pielikums). Resnās zarnas galīgās sekcijas atrodas kreisajā iliac rajonā un hipogastrijā. Resnās zarnas daļu no cecum līdz šķērseniskās resnās zarnas vidum sauc par "labo sānu", pārējo - par "kreiso sānu". Tas ir svarīgi, jo kreisās un labās malas audzēju klīniskā aina ir ievērojami atšķirīga, un ķirurģiskās ārstēšanas pieejām ir vairākas iezīmes. Resnajā zarnā ūdens uzsūcas un galīgi veidojas blīvas fekālijas no chyme.

Taisnās zarnas un anālā kanāla anatomija

Visbeidzot, visvairāk terminālais gremošanas trakta posms no anatomu viedokļa, bet pirmais un galvenais no proktologu viedokļa ir taisnās zarnas un tūpļa. Šķietami ļoti vienkārši orgāni ar saprotamu un labi izpētītu anatomiju un fizioloģiju. Bet patiesībā, kā tas vienmēr izrādās medicīnā, viss nav tik vienkārši. Globāli šī kuņģa-zarnu trakta nodaļa ir atbildīga tikai par to, lai mūsu tikšanās ar vienu no ģeniālākajiem cilvēces izgudrojumiem (es runāju par tualeti) notiek regulāri, ar prieku un bez apmulsuma. Bet, rūpīgāk izpētot, šī mērķa sasniegšana nozīmē vairāku savstarpēji savienotu taisnās zarnas funkciju īstenošanu, kam nepieciešams vissarežģītākais neiromuskulārais aparāts:

  • akumulējošā funkcija
  • bloķēšanas funkcija
  • evakuācijas funkcija

Droši vien ir vērts sākt ar taisnās zarnas un medicīnā pieņemtā tūpļa kanāla patoloģijas aprakstu. Pacienti ar to saskaras, iegūstot koloproktologu un endoskopistu atzinumus, un bieži vien šī skaitļu pārpilnība rada daudz jautājumu, lai gan patiesībā viss ir ļoti vienkārši. Medicīnā visu ierasto apraksta ar parasto ciparnīcu, lai, pārsūtot datus no viena speciālista citam, būtu precīzi orientieri. Anālo kanālu un taisnās zarnas gadījumā ir vispārpieņemts aprakstīt parasto ciparnīcu pacienta guļus stāvoklī, kā parādīts attēlā, tas ir, pulksten 12 pulkstenis ir zona vīriešiem sēklinieku maisiņa saknē vai sievietēm maksts vestibils, un pulkstenis pulksten 6 ir zona vērsts pret astes kaulu.

Taisnās zarnas kopējais garums ir aptuveni 16 cm, un ar tik salīdzinoši mazu izmēru tas sastāv arī no vairākām sekcijām. Lielāko orgāna daļu sauc par ampulu - tā ir zarnu caurules izplešanās, kas nepieciešama fekāliju uzkrāšanai. Ampula ir sadalīta apakšējās, vidējās un augšējās ampulas sekcijās (skat. Attēlu). Šim sadalījumam nav anatomisku priekšnoteikumu, taču tas ir ļoti svarīgs kolorektālajā ķirurģijā, jo tas lielā mērā nosaka ķirurģisko taktiku: jo zemāk atrodas audzējs, jo grūtāk ir rezekēt orgānu, saglabājot dabisko tūpli. Taisnās zarnas augšējo daļu sauc par taisnās zarnas mezglu - tā ir sigmoīdā resnās zarnas pārejas zona uz taisnās zarnas. Senajiem anatomiem, tāpat kā astronomiem, spriežot pēc manas pieredzes, apmeklējot planetārijus, bija ļoti bagāta un neskaidra fantāzija. Viens no šiem lielajiem sapņotājiem nosauca kuņģa-zarnu trakta pēdējo sadaļu par "taisnās zarnas", un nosaukums bija iestrēdzis, lai gan faktiski it kā taisnās zarnās ir vairāki fizioloģiski līkumi, kas, veicot sigmoidoskopiju, sarežģī ķirurgu un endoskopistu darbu, no kuriem visizteiktākais ir taisnās zarnas.

Arī ķirurgi un anatomi dažādos veidos tuvojas jēdzienam "anālais kanāls" (aka "vienkāršā veidā" tūpļa). Pastāv jēdziens "anatomiskais anālais kanāls" - tas ir mazs laukums (1,5-2 cm) ar skaidrām robežām, skaidri redzams ar neapbruņotu aci. Pastāv jēdziens "ķirurģiskais anālais kanāls", kura proksimālā (augšējā) robeža ir tūpļa apkārtējā muskuļa gredzena augšējā mala (2,5 - 5 cm)..

Lielākā daļa potenciālo pacientu apmeklē mūsu vietni, lai paši izdomātu metodes izvēli "nelielu" proktoloģisko slimību ārstēšanai: hemoroīdi, fistulas un plaisas tūpļa rajonā. Šīs problēmas kontekstā ir svarīgi saprast pamatterminus un topogrāfiskos orientierus, kas saistīti ar anālā kanāla anatomiju, kuru nav tik daudz:

  • balta līnija (Hilton līnija)
  • dentāta (anorektāla, ķemmīšgliemene) līnija
  • anālās (organiskās) kolonnas
  • anālās kriptas (Morgagni kriptas)

Balta līnija (Hiltonas līnija) ir perianālās ādas pārejas vieta uz anodermu, mūs interesē tikai tas, kas ir anālā kanāla apakšējā robeža (gan anatomiski, gan ķirurģiski). Tas ieguva savu nosaukumu, pateicoties pārejas epitēlija bālganai krāsai, kas atdala ādu, un plakanajam epitēlijam, kas izklāta anālā kanālā..

Zobu līnija (vai anorektāla, vecāka un novecojusi nosaukums - ķemmīšgliemene) mūs interesē daudz vairāk un ir galvenais anatomiskais orientieris visās minimāli invazīvajās ķirurģiskajās procedūrās, kuras tiek izmantotas "mazajā" proktoloģijā. Tā ir anatomiskā anālā kanāla augšējā robeža, līdz kurai tā ir izklāta ar stratificētu plakanšūnu nekeratinizējošu epitēliju (anodermu), augšpusē ir īsa (5-7 mm) pārejas epitēlija zona ("transformācijas zona"), kas pēc tam pārvēršas par taisnās zarnas viena slāņa kolonnu epitēliju. Ķirurģiskā anālā kanāla gļotāda virs zobu līnijas veido vertikālas krokas (no 5 līdz 14, biežāk 6-8), tā sauktās Morgani kolonnas, kuras zemāk, veidojot zobu līniju, savieno puslunāros Morgani vārsti, veidojot mazas ieplakas - Morgan kriptas, kurās atveras anālo dziedzeru kanāli. Gar zobu līnijas apakšējo malu ir tā sauktie ķemmes (vai anālās papilas), kas nav izteikti visiem pacientiem, un ir normas variants.

Viss iepriekšminētais "Morgagni mantojums" (kolonnas, slēģi, kriptas) kopā ar ķemmīšgliemenēm rada ļoti raksturīgu robainās līnijas reljefu, kas atspoguļots tās nosaukumā, kas palīdz to identificēt. Zemāk redzamajos attēlos robainā līnija ir ļoti labi vizualizēta, galvenokārt pateicoties anālo papillu klātbūtnei, pēdējā fotoattēlā tās kontūra ir vairāk izdzēsta, bet diezgan atpazīstama. Turklāt anālās kriptas ir galvenais anālo kanālu strutojošo-iekaisuma slimību avots: akūts paraproctitis un taisnās zarnas fistulas..

Anālā kanāla fotoattēlos:

2 - rievota līnija

3 - pārejas epitēlijs

4 - Morgani kolonnas

5 - hemoroīda mezgls

6 - cilindrisks zarnu epitēlijs

Kāpēc zobainā līnija ir tik svarīga minimāli invazīvai hemoroīda ārstēšanai? Perianālā āda un anoderma ir ļoti bagāta ar receptoru (galvenokārt sāpīgas) zonu, tāpēc jebkurām manipulācijām šajā zonā nepieciešama sāpju mazināšana un pacientam ir ļoti nepatīkams rehabilitācijas periods, savukārt pārejas un cilindriskā epitēlija, kas atrodas virs zobu līnijas, praktiski nav sāpju jutīga. Šis ir galvenais aspekts, kas nosaka hemoroīdu ambulatorās ārstēšanas iespēju: ar pareizi izvēlētām ārstēšanas indikācijām un tehniski kompetentu procedūras veikšanu virs anorektālās līnijas tādām manipulācijām kā lateksa sasiešana, skleroterapija un infrasarkanā koagulācija nav nepieciešama anestēzija, un tās vairākas dienas pēc tam pavada ļoti maz diskomforta..

Visbeidzot, faktiskie hemoroīdi. Viņu anatomiskais substrāts ir tā saucamie kavernozie (erektilie) asinsvadu audi, kas pēc struktūras ir identiski dzimumorgānu dobumiem. Lai kompetenti izvēlētos metodi hemoroīdu ārstēšanai, mums ir svarīgi saprast vairākus hemoroīda pinuma anatomijas pamatpunktus. Pirmkārt, kavernozie audi atrodas “divos stāvos”: kā daļa no submucosal venozā pinuma morgana kolonnu pamatnes līmenī un kā daļa no zemādas venozā pinuma gar tūpļa kanāla distālo (apakšējo) malu, kur to ir daudz mazāk, kas nozīmē hemoroīdu sadalījumu ārējā un iekšējā. Otrais punkts - "spilveni", ko veido šie audi virs zobu līnijas, atrodas submucosal slānī un nevienmērīgi ap tūpļa apkārtmēru. Klasiskā iespēja, kas aprakstīta daudzās hemoroīdu ārstēšanas vadlīnijās, ir to atrašanās vieta pulksten 3-4, 7 un 11 uz parastā ciparnīcas, lai gan bieži tiek atrastas iespējas to netipiskai atrašanās vietai un papildu "spilvenu" klātbūtnei..

Iekšējos un ārējos hemorrhoidālos pinumus ar asinīm piegādā nesapārotu augšējo un pāro vidējo un apakšējo taisnās zarnas artēriju zari, un vadošo lomu spēlē augšējā taisnās zarnas artērija. Koroidālo pinumu klātbūtne distālajā taisnās un taisnās zarnas kanālā, barojoties ar pietiekami lieliem traukiem, nosaka galveno ķirurgu "galvassāpju" cēloni, kuri ārstē anorektālā reģiona slimības - asiņošanu, kas ir visizplatītākā visu mazinvazīvo un stacionāro hemoroīdu ārstēšanas metožu komplikācija..

Parasti un hemoroīda slimības sākuma stadijās kavernozo audu saliņas ir diezgan labi nostiprinājušas saistaudu saites (šo formējumu kopējais nosaukums ir Parks saite) un Treitz gareniskais muskulis, kas padara dažu minimāli invazīvas ārstēšanas iespēju, jo īpaši lateksa sasaistes, īstenošanu diezgan sarežģītu. Attīstoties slimībai, šis atbalsta aparāts izstiepjas un zaudē savu funkciju, kas galu galā noved pie hemoroīdu prolapss no tūpļa, un tieši kustīgu un izkritušo hemoroīdu klātbūtne ir relatīvs garants labiem lateksa sasaistīšanas ilgtermiņa rezultātiem, jo ​​tas ļauj veikt procedūru efektīvāk, samazinot savukārt skleroterapijas, infrasarkanās un bipolārās koagulācijas efektivitāte. Ja ārstēšanas process notiek uz ķirurga un pacienta tikšanos operāciju zālē, tad viss jau ir diezgan "iesācies", un Parka saite jau ir gandrīz pilnībā iznīcināta, tāpēc to ir grūti parādīt uz intraoperatīvām fotogrāfijām. Iepriekš minētajā fotoattēlā vairāk vai mazāk panesami ir redzama raksturīga saistaudu šķiedru "ķemme", ko hemorrhoidektomijas laikā mēs redzam submucosal slānī zobu līnijas līmenī un kura ar lielu varbūtības pakāpi ir pati Parks saite..

Vēl viens svarīgs punkts, kas nosaka taisnās zarnas un anālā kanāla slimību ķirurģiskās ārstēšanas augsto sarežģītību, ir apkārt esošais muskuļu aparāts, kas sastāv no iekšējiem un ārējiem anālās sfinkteriem un savīti tajos aptuveni zobveida līnijas līmenī un virs levatora muskuļu šķiedrām (muskuļi, kas saprot aizmuguri). pāreja, kas ir daļa no tā sauktās iegurņa diafragmas). Šo muskuļu bojājumi un ar tiem saistītā zarnu nesaturēšanas komplikācija ir vēl viens kolorektālā ķirurga pastāvīgu "murgu" avots, jo šī stāvokļa labošana ir ļoti sarežģīta, un pacienta neapmierinātības pakāpi, kad tā notiek, ir viegli iedomāties. Iekšējais anālais sfinkteris (IAS) ir daļa no gludajiem muskuļiem, t.i. darbojas autonomi, bez centrālās nervu sistēmas (CNS) līdzdalības, ar pastāvīgu tonizējošu kontrakciju, nodrošinot ievērojamu darba daļu izkārnījumu un gāzu uzturēšanai. Ārējais anālais sfinkteris (ārējais anālais sfinkteris) ir daļa no šķērssvītrotā muskuļa, un mēs varam apzināti kontrolēt tā darbu. NSPP sastāv no 3 porcijām: zemādas, virspusējas un dziļas. Subkutānas daļas bojājumi nerada būtiskus funkcionālos traucējumus, tāpēc ķirurgi to ārstē bez lielas dievbijības, bet dziļāku daļu bojājums vienmēr ir iemesls radošuma sāpēm operāciju laikā, jo NSPP šķiedru sadalīšanas iespējas bez funkcijas zaudēšanas novērtējums pilnībā balstās uz operatora klīniskā pieredze. Muskuļu rāmis gar tūpļa kanāla un taisnās zarnas priekšējo sienu ir daudz mazāk izteikts, īpaši sievietēm, kuras ir dzemdējušas, tāpēc, piemēram, priekšējo taisnās zarnas fistulu operācijas tiek uzskatītas par nelielas proktoloģijas "aerobātiku" un ieteicamas tikai pieredzējušiem koloproktologiem..

Visbeidzot, pēdējā informācija, kas attiecas uz anatomiju, ir šūnu telpas, kas ieskauj taisnās zarnas un anālo kanālu. Šos orgānus ieskauj iegurņa dobumi, kas piepildīti ar vaļīgiem taukaudiem, kas ir lielisks barības vielu substrāts baktērijām. Tāpēc ļoti bieži iekaisums, kas sākas anālās kriptās, pāriet šajās dobumos, veidojoties dažāda lieluma, dziļuma un attiecīgi ķirurģiskas ārstēšanas sarežģītībai, strutojošiem abscesiem (tā sauktais akūtais paraprocitīts). Kā redzams attēlā, kas aizgūts no padomju monogrāfijas par paraproctīta ārstēšanu, zemādas, ko ierobežo āda un zemādas fascija, ischiorectal, ierobežo fascija un iegurņa diafragma (galvenokārt ar levatora muskuļiem) un iegurņa taisnās zarnas, ierobežo iegurņa diafragma un vēderplēve, šūnu audi. Ir skaidrs, ka jo dziļāk atrodas abscess, jo grūtāka ir diagnoze, operāciju tehnika un nopietnākas komplikācijas līdz strutojošā procesa pārejai uz vēdera dobumu. Atsevišķi tiek izdalīta starpzobu telpa, kas atrodas starp VAS un NSZP šķiedrām un kas lielākajā daļā gadījumu ir iesaistīta strutainā procesā. Sīkāka informācija par šiem sakramentiem atrodama rakstos "Akūts paraproktīts" un "Taisnās zarnas fistulas".

Taisnās zarnas un anālā kanāla fizioloģija

Kā minēts raksta sākumā, kuņģa-zarnu trakta anorektālā reģiona galvenās funkcijas ir uzglabāšana, obturators un evakuācija. Mēs centīsimies ļoti īsi apsvērt galvenos mehānismus šo funkciju īstenošanai, pamatojoties uz mūsu zināšanām par šīs zonas anatomiju..

Mierīgā stāvoklī, kad taisnās zarnas ampula ir nepietiekami piepildīta ar zarnu saturu, obturatoru un akumulējošās funkcijas nodrošina vairāki galvenie mehānismi: tonizējoša (pastāvīga) BAC kontrakcija, tonizējoša levatora muskuļu kontrakcija, cilpa ap taisnās zarnas un nodrošina pietiekamu lieces leņķi starp anālo kanālu un taisnās zarnas ampulu. novēršot zarnu satura izspiešanu tūpļa kanālā un ar asinīm piepildītus hemoroīda "spilvenus" un nodrošinot tūpļa papildu noslēgšanu.

Labi paplašināmā taisnās zarnas ampulā pakāpeniski notiek fekāliju un gāzu uzkrāšanās. Sasniedzot šī stiepuma sliekšņa vērtības (to sauc par tilpuma sliekšņa jutību), mūsu ķermenis saņem atbilstošu signālu - "ir pienācis laiks!" un mēs jūtam vēlmi izkārnīties. Atbildīgie par šo darbu ir baroreceptori, no kuriem lielākā daļa atrodas tieši taisnās zarnas ampulārajā daļā, mazākā - taisnās zarnas apakšējā daļā un sigmoīdā resnās zarnas apakšējā daļā. Šis signāls izraisa beznosacījumu (t.i., nekontrolētu CNS) refleksu, ko sauc par RAIR (taisnās zarnas inhibējošais reflekss). Tās būtība slēpjas faktā, ka VAS atslābina, un NSPP tiek samazināts, nodrošinot izkārnījumu pārvietošanos anālā kanālā. Ja viss aprobežotos ar beznosacījuma refleksiem, vai varat iedomāties, kādas jaunas krāsas spēlētu mūsu sabiedriskā dzīve :). Bet, paldies Radītājam, centrālā nervu sistēma ir iesaistīta šajā procesā, un, ja apkārtējie apstākļi un saņemtā audzināšana neveicina dabiskās fizioloģiskās funkcijas, mēs apzināti varam nomākt šo refleksu, izdarot gribu un ārējo sfinkteru. Tajā pašā laikā mūsu baroreceptori ļauj ne tikai kontrolēt spiedienu taisnās zarnas ampulā, bet arī vairāk vai mazāk precīzi noteikt saturu: gāzes, šķidru vai blīvu izkārnījumu..

Nervus, kas iesaistīti šo savstarpēji saistīto procesu nodrošināšanā, es neredzu jēgu detalizēti aprakstīt "manekenu anatomijas un fizioloģijas" ietvaros. Var tikai atzīmēt, ka noteiktu lomu spēlē gan refleksu loki, kas smadzenēs, gan muguras smadzenēs ir slēgti jostas-krustu daļas līmenī, tikpat svarīga loma ir autonomai simpātiskajai un parasimpātiskajai sistēmai, kas ir slēgta daudzām nervu ganglijām, arī tām, kas atrodas tieši pašā zarnā (intramurālās ganglijas).

Šī procesa sarežģītība un aizsardzības pakāpe pret neveiksmēm nevar izraisīt vien apbrīnu un šaubas visās esošajās mūsu sugas izcelsmes teorijās (ja proktologu prātā nāk šādas filozofiskas domas, es nevaru iedomāties, par ko domā neiroķirurgi un neirofiziologi). Bet problēmas tik sarežģītā sistēmā var rasties visos līmeņos. Tās var būt baroreceptoru darbības traucējumu (iekaisums, iedzimta patoloģija, ķirurģiskas ārstēšanas sekas), muskuļu aparāta bojājumu (dzemdības, traumas, operācijas), impulsu vadīšanas gar nerviem (dzemdības, traumas, operācijas, sistēmiskas slimības) rezultāts..

Detalizētāk defekācijas akta fizioloģijas aspekti un tā traucējumu diagnostikas un ārstēšanas metodes ir aplūkoti rakstā "Tūpļa nesaturēšana", kas atrodama mūsu vietnes sadaļā "Slimības".

Ar cieņu, Anatolijs Ivanovičs Nedozimovaniy, Koloproktoloģijas asociētais profesors, Pavlovas Pirmās Sanktpēterburgas Valsts medicīnas universitāte.

Raksti Par Holecistīts