Kuņģa vēža klasifikācija pēc posmiem, dzīves prognoze

Kuņģa vēzis ir ļaundabīgs audzējs, kas attīstās no orgāna gļotādas epitēlija šūnām. Veidojas nekontrolētas šūnu dalīšanās rezultātā, kuru DNS ir veikta mutācija.

Adenokarcinoma ir viens no visbiežāk sastopamajiem vēža veidiem mūsdienu pasaulē kopā ar plaušu, krūts, zarnu un prostatas vēzi. Neskatoties uz to, ka saslimstība ir nemitīgi samazinājusies, pasaulē katru gadu tiek reģistrēts aptuveni 1 miljons šīs smagās slimības gadījumu..

Krievijā ļaundabīgi kuņģa jaunveidojumi onkoloģiskās mirstības struktūrā ir otrajā vietā, aiz vīriešu plaušu vēža un sieviešu krūts vēža. Gadā tiek reģistrēti līdz 38 tūkstošiem jaunu slimības gadījumu.

Slimības cēloņi sievietēm un vīriešiem

Precīzs onkoloģisko slimību cēlonis nav noskaidrots. Līdz šim zinātnes pasaule par pamatu ir izmantojusi vēža attīstības mutāciju teoriju: vairāku ārēju un iekšēju faktoru iedarbības rezultātā veselīgā šūnā rodas ģenētiska kļūme, un rezultātā iegūtā šūna - mutants sāk nekontrolējami dalīties.

Patoloģiskā procesa pamatā ir imūnsistēmas mazspēja, kuras dēļ izmainītās šūnas netiek izņemtas no ķermeņa un sāk intensīvi vairoties, veidojot audzēju.

Kuņģa vēzis, tāpat kā citi onkoloģisko patoloģiju veidi, nepieder pie infekcijas slimībām, tāpēc tas nerada briesmas citiem.

Riska faktori (predisponējoši faktori):

  • Ģenētiskā predispozīcija (kuņģa vēzis anamnēzē tuvākajā ģimenē)
  • Kuņģa (pirmsvēža) fona patoloģijas (peptiska čūla, polipoze, hipertrofisks un ahilisks gastrīts)
  • Neracionāls, neregulārs un nekvalitatīvs uzturs, kurā pārsvarā ir sāļš, trekns, cepts, kūpināts, cieti saturošs ēdiens un dārzeņu, raudzēta piena un pilngraudu produktu trūkums.
  • Nelabvēlīgi vides apstākļi, sliktas kvalitātes dzeramais ūdens ar augstu sāls saturu
  • Radioaktīvais starojums
  • Rūpnieciskais apdraudējums, nelabvēlīgi darba apstākļi
  • Ilgstošs stress
  • Smēķēšana, alkoholisms
  • Nekontrolēta zāļu uzņemšana

Visi šie faktori, īpaši apvienojot, palielina slimību risku..

Kuņģa vēža riska grupa

Īpašā riska grupā ietilpst:

  • personas ar apgrūtinātu iedzimtu vēsturi;
  • pacienti ar hroniskām kuņģa un zarnu trakta slimībām (gastrīts, īpaši atrofisks; peptiska čūla; adenomatozi polipi; zarnu metaplāzija; Bareta barības vads).

Šādiem pacientiem jāveic regulāra gastroskopiskā izmeklēšana ar obligātu patoloģisko zonu histoloģiju (vismaz reizi gadā).

Vīrieši ir vairāk pakļauti slimības attīstībai nekā sievietes. Vīriešu populācijā šī slimība notiek 1,7 reizes biežāk. Precīzs iemesls tam nav zināms, taču tiek pieņemts, ka slikto ieradumu izplatība vīriešu vidū palielina slimības risku..

Iedzimtība kā riska faktors

Ne pati slimība tiek pārmantota, bet gan nosliece uz to, kas saistīta ar noteiktām gēnu mutācijām, palielina onkoloģiskā procesa attīstības risku.

Kuņģa vēzis, kas rodas pirms 40 gadu vecuma (difūzs vēzis), noteikti ir saistīts ar ģenētiskām mutācijām un ir iedzimts. Slimība ir agresīva un strauji progresē. Tādēļ ir obligāti jāveic slimības ģenētiskā analīze tuvākajos rados.

Onkoloģijā ir princips: ja kādam no ģimenes ir diagnosticēts jebkuras lokalizācijas vēzis, tad tuviniekiem šī orgāna darbība ir rūpīgi jāpārbauda 10 gadus agrāk, nekā tika noteikta slimā cilvēka diagnoze..

Slimības vecuma īpatnības

Vēzis var attīstīties pilnīgi jebkurā vecumā, ieskaitot bērnus, bet pēc 50–55 gadiem ievērojami palielinās ļaundabīgu kuņģa audzēju risks. Maksimālā sastopamība ir no 65 līdz 75 gadiem.

Kuņģa vēža klasifikācija pēc posmiem:

  • Nulles stadija (pirmsvēža stadija) - audzējs vēl nav izveidojies, bet šūnas jau ir piedzīvojušas mutāciju. Klīnisko izpausmju nav, tāpēc slimības noteikšana šajā posmā notiek ļoti reti..
  • 1. posms - gļotādā vai submucous slānī veidojas audzējs, tā izmērs ir mazs - līdz 2 cm, ir iespējams iekļūt 1‒2 limfmezglos. Reģionālo metastāžu nav. Šajā posmā slimība tiek atklāta ārkārtīgi reti, jo simptomi praktiski nav vai ir nespecifiski: vājums, ātrs nogurums, dispepsijas simptomi, kuriem pacienti nepiešķir lielu nozīmi..
  • 2. posms - audzējs iekļūst kuņģa sieniņu muskuļu membrānā, ietekmē reģionālos limfmezglus. Nav tālu metastāžu. Simptomi ir arī slikti izteikti un tiek attiecināti uz kļūdu uzturā: slikta dūša, vemšana, smaguma sajūta kuņģī. Palielinās slikta pašsajūta un bezcēloņu vājums.
  • 3. posms - audzējs izaug visos kuņģa sienu slāņos, ietekmē reģionālos un attālos limfmezglus. Pacients ir noraizējies par dažāda smaguma sāpēm, sliktas dūšas uzbrukumi kļūst arvien biežāki, parādās vemšana ar asiņu vai "kafijas biezumu" piemaisījumu, tiek pārkāpts rīšanas akts (disfāgija), darva izkārnījumi (melena). Vājums palielinās, pacients intensīvi zaudē svaru, zaudē apetīti.
  • 4. posms - audzējs intensīvi aug, vēža šūnas izplatās visā ķermenī, tiek ietekmēti limfmezgli, attālos orgānos (plaušās, aknās, olnīcās, smadzenēs) tiek novērotas vairākas metastāzes. Simptomi kļūst izteiktāki. Sāpes pastiprinās. Notiek kuņģa-zarnu trakta asiņošana, kas bieži prasa steidzamu ķirurģisku iejaukšanos. Var attīstīties zarnu aizsprostojums. Intoksikācijas simptomi palielinās. Kaheksija (izsīkums) progresē.

TNM klasifikācija

Visbiežāk slimības klasificēšanai tiek izmantota TNM sistēma (audzēja применяется mezgla metastāze).

  • T ir galvenā audzēja lielums un izplatība;
  • N - limfātiskās sistēmas bojājuma pakāpe;
  • M - metastāžu klātbūtne.

T 1 - audzējs aug gļotādā un submucosa

T 2 - audzējs izplatās muskuļos un zemūdens slānī

T 3 - dīgtspēja kuņģa suberous (virsmas) membrānā, bez blakus esošo struktūru iebrukuma

T 4 - pilnīga dīgtspēja kuņģa sienas apvalkā un izplatīšanās uz kaimiņu struktūrām (liesa, aknas, diafragma, aizkuņģa dziedzeris, nieres, retroperitoneālā telpa)

N 0 - nav reģionālo mezglu bojājumu pazīmju

N 1 - metastāzes atrodamas 1‒2 reģionālajos limfmezglos

N 2 - metastāzes 3-6 limfmezglos

N 3 - metastāzes vairāk nekā 7 limfmezglos

M 0 - nav metastāžu tālu orgānos

M 1 - tiek noteiktas metastāzes attālos orgānos

Kuņģa vēža paredzamā dzīves ilguma prognoze

Ļaundabīgs audzējs laika gaitā attīstās, nekādā veidā sevi neparādot. Sākot no patoloģiskā procesa sākuma līdz pirmo simptomu parādīšanās brīdim, tas var ilgt vairāk nekā 10 gadus.

Panākumi ārstēšanā tiek sasniegti tikai savlaicīgas diagnostikas rezultātā. Audzēja individuālā bioloģija katrā gadījumā atšķiras, tāpēc tikai pēc ārstēšanas uzsākšanas var izdarīt secinājumus par tā turpmāko efektivitāti.

Ir ļoti svarīgi iegūt kontroli pār šo slimību. Pat ar progresējošām slimības formām, izmantojot modernas ārstēšanas metodes, jūs varat iegūt stabilu remisiju, tādējādi ievērojami pagarinot dzīvi un uzlabojot tās kvalitāti.

Slimības prognoze ir nopietna un atkarīga no daudziem faktoriem. Ir vidējā statistika par paredzamo dzīves ilgumu atkarībā no slimības stadijas:

  • 1. posms - vairāk nekā 80% pacientu tiek izārstēti, atgriežoties normālā dzīvē;
  • 2. posms - ilgstoša remisija tiek sasniegta 60-70% gadījumu;
  • 3. posms - piecu gadu izdzīvošanas rādītājs ir mazāks par 40%;
  • 4. posms - 5 gadu izdzīvošanas rādītājs ir mazāks par 10%.

Pieaugot, audzējs nonāk kuņģa un asinsvadu limfas sistēmā, sāk izplatīties metastāžu veidā. Metastātiskajā fāzē vēzi ir visgrūtāk ārstēt..

Piecu gadu izdzīvošanas rādītājs tiek sasniegts 20-50% gadījumu, un tas ir atkarīgs no procesa apjoma, audzēja jutības pret terapiju, pacienta vecuma un vispārējā stāvokļa..

Nāve rodas no smagas vēža intoksikācijas, ko papildina ārkārtējs ķermeņa izsīkums (kaheksija) un komplikācijas (bagātīga kuņģa-zarnu trakta asiņošana, peritonīts, infekcijas).

Slimības psiholoģiskie aspekti

Pēdējā laikā liela uzmanība tiek pievērsta onkoloģisko slimību (psihosomatikas) attīstības psiholoģiskajiem priekšnoteikumiem. Saskaņā ar zinātniskiem pētījumiem apspiesti aizvainojumi, dusmas, konflikti, naidīgums pret sevi un pasauli, negatīvas emocijas, kas iznīcina ķermeni no iekšpuses, izraisa paaugstinātu slimības risku.

Lielākā daļa ārstu piekrīt, ka ir nepieciešams ārstēt ne tikai ķermeni, bet arī dvēseli. Pacienta psiholoģiskajam noskaņojumam un prāta stāvoklim ir milzīga ietekme uz slimības gaitu un tās iznākumu..

Tāpēc ir ļoti svarīgi, lai pacientam ar ļaundabīgu jaunveidojumu būtu radinieku atbalsts un viņa paša pārliecība par veiksmīgu atveseļošanos pēc slimības..

Ļaundabīgi kuņģa audzēji

Kuņģa vēzis ir ļaundabīgs audzējs, kas attīstās no kuņģa gļotādas šūnām. Pēc izplatības tas ieņem piekto vietu starp visiem vēža veidiem. Parasti cilvēki, kas vecāki par 40 gadiem, ir slimi. Galvenā ārstēšanas metode ir ķirurģiska, visa kuņģa vai tā skartās daļas noņemšana.

  • Kuņģa vēža cēloņi
  • Kuņģa vēža klasifikācija: kā tas notiek?
  • Simptomi: kā izpaužas kuņģa vēzis?
  • Kā savlaicīgi diagnosticēt slimību? Kas ir skrīnings un kāpēc tas ir svarīgi?
  • Kādas diagnostikas metodes ārsts var izrakstīt?
  • Mūsdienu kuņģa vēža ārstēšanas principi
  • Kāda ir kuņģa vēža prognoze?
  • Cenas kuņģa vēža ārstēšanai 1. – 4. Posmā Eiropas Vēža klīnikā

Kuņģa vēža cēloņi

Precīzi kuņģa vēža cēloņi nav zināmi. Orgāna gļotādā notiek DNS mutācijas, un tiek iegūtas "nepareizas" šūnas, kas var iegūt nekontrolējamu augšanas spēju. Kāpēc tas notiek, nav pilnīgi skaidrs. Riska faktori, apstākļi, kas palielina kuņģa vēža risku, ir labi saprotami..

Iedzimtība un kuņģa vēzis

Daži cilvēki nēsā "laika bumbu", kas paslēpta viņu gēnos. Dažreiz pat ne vienu. To apstiprina daži fakti:

  • Ja kāda cilvēka tuvam radiniekam (vecākiem, brāļiem, māsām, bērniem) tiek diagnosticēts kuņģa vēzis, viņu risks tiek palielināts par aptuveni 20%.
  • Vīrieši slimo biežāk nekā sievietes. Ir grūti pateikt, ar ko tas tieši saistīts, taču var pieņemt, ka ir iesaistīta atšķirība starp vīriešu un sieviešu gēniem..
  • Japāni, kas migrēja uz ASV, cieš no kuņģa vēža retāk nekā viņu tautieši, bet biežāk nekā "vietējie" amerikāņi. Tas liek domāt, ka jautājums ir ne tikai diētas raksturs, bet arī iedzimtība. Galvenais aizdomās turamais ir gēns ar nosaukumu RNF43.
  • Karcinoma - visizplatītākais kuņģa vēža veids - ir biežāk sastopams cilvēkiem ar A (II) asins grupu, kas, protams, viņiem izdevās kopā ar saviem gēniem.
  • Risks ir palielināts dažām iedzimtām slimībām: postoša anēmija (3-6 reizes), hipogammaglobulinēmija, nepolipozes resnās zarnas vēzis.
  • Kuņģa vēža sastopamība palielinās pēc 70 gadu vecuma: tiek uzskatīts, ka tas ir saistīts ar faktu, ka ar vecumu ķermeņa šūnās uzkrājas nevēlamas mutācijas.

Kuņģa vēzis un ēšanas paradumi

Uztura loma ļaundabīgo kuņģa audzēju attīstībā ir labi izprotama. Riskus palielina liels daudzums sāls, cietes, nitrātu un dažu ogļhidrātu. Biežāk slimo cilvēki, kuri ēd daudz sāļa, kūpināta, marinēta ēdiena, maz dārzeņu un augļu.

Kuņģa vēzis un slikti ieradumi

Smēķēšana aptuveni divkāršo kuņģa vēža risku. Lielbritānijas zinātnieki uzskata, ka apmēram katrs piektais gadījums ir saistīts ar smēķēšanu. Kad cilvēks ieelpo tabakas dūmus, daļa no tiem nonāk kuņģī, un tajā esošās kaitīgās vielas bojā gļotādas šūnas. Jo vairāk smēķēšanas un ikdienas cigarešu daudzuma, jo lielāks risks. Arī alkohols ir aizdomās turamo personu sarakstā, taču pagaidām nav tiešu pierādījumu.

Helicobacter pylori (H. pylori) un kuņģa vēzis

H. pylori ir baktērija, kas var izraisīt peptiskas čūlas slimību un hronisku atrofisku gastrītu. Pašlaik to uzskata par svarīgu kuņģa vēža attīstības faktoru. Ar Helicobacter pylori infekciju ļaundabīga audzēja iespējamība kuņģī palielinās 4 reizes. Šis patogēns ir atrodams pusē noņemto audzēju..

Citi riska faktori

  • Peptiskas čūlas slimība. Pētījumu dati par šo jautājumu ir pretrunīgi. Ja čūla atrodas kuņģa ķermenī, vēža risks ir gandrīz divkāršots. Šķiet, ka ar apakšējās daļas čūlu risks nepalielinās.
  • Adenomatozie gļotādas polipi.
  • Ģimenes adenomatozā polipoze ir slimība, ko izraisa APC gēna mutācija un kas izraisa daudzu polipu parādīšanos kuņģī un zarnās. Tajā pašā laikā vēža risks nedaudz palielinās..
  • Veicot kuņģa operāciju, vēža risks palielinās 2,5 reizes. Tas ir saistīts ar faktu, ka kuņģī rodas mazāk sālsskābes, un tajā aktīvāk vairojas baktērijas, kas ražo nitrītus, un no tievās zarnas tiek attecēta žults. Parasti ļaundabīgi audzēji parādās 10-15 gadus pēc operācijas.
  • Sociālā un finansiālā situācija: risks palielinās ar zemiem ienākumiem, dzīvojot pārpildītā dzīvoklī, bez ērtībām, nelabvēlīgā vietā.
  • Citi vēži: barības vada, prostatas, urīnpūšļa, piena dziedzeru, olnīcu, sēklinieku vēzis.
  • Menetrie slimību (hipertrofisku gastropātiju) raksturo kuņģa gļotādas aizaugšana, kroku parādīšanās tajā un sālsskābes ražošanas samazināšanās. Patoloģija ir reta, tāpēc nav zināms, cik bieži tā izraisa kuņģa vēzi..
  • Augsta riska darbinieki ogļu, metalurģijas un gumijas rūpniecībā.
  • Imūndeficīts palielina vēža, kuņģa limfomas attīstības iespējamību.

Kuņģa vēža klasifikācija: kā tas notiek?

Ļaundabīgi kuņģa audzēji saskaņā ar PVO Starptautisko histoloģisko klasifikāciju ir sadalīti 11 veidos atkarībā no tā, no kurām šūnām tie nāk. Vēzis galvenokārt ir izgatavots no dziedzeru šūnām, kas pārklāj gļotādu un rada gļotas - adenokarcinomu. Tas veido 90-95% no visiem gadījumiem. Ir arī audzēji no imūnām (limfomas), hormonus ražojošām (karcinoīdām) šūnām, no nervu audiem.

Viena no vecākajām klasifikācijām ļaundabīgos kuņģa audzējus iedala 3 veidos:

  • Zarnas. Kā norāda nosaukums, ir zarnu metaplāzija, ko ieskauj audzējs, tas ir, kuņģa gļotāda kļūst līdzīga zarnu gļotādai. Šis vēža veids ir biežāk sastopams gados vecākiem cilvēkiem, un tā prognoze ir labvēlīgāka. Tas ir tipisks "japāņu" vēža veids.
  • Izkliedēts. Audzēja šūnas rāpjas gar kuņģa sienu, tās ieskauj normāla gļotāda.
  • Jaukts.

Kuņģa vēža stadijas

Kuņģa vēzis ir sadalīts agrīnā (sākotnējā) un progresējošā stadijā. Agrīnā stadijā audzējs neaug dziļāk par gļotādu un submucosa. Šādus audzējus ir vieglāk noņemt (arī endoskopiski), ar labāku prognozi. Tiek izmantota arī TNM klasifikācija, kurā tiek ņemts vērā primārā audzēja lielums un augšana dažādos audos (T), metastāzes reģionālajos (tuvējos) limfmezglos (N), tālās metastāzes (M).

Klasifikācija pēc primārā audzēja stāvokļa (T):

  • Tx - primāro audzēju nevar novērtēt;
  • T0 - primārais audzējs netiek atklāts;
  • T1 - smaga gļotādas šūnu displāzija, audzējs atrodas gļotādas virspusējā slānī ("vietā ir vēzis");
  • T2 - audzējs ir pieaudzis orgānu sienas muskuļu slānī;
  • T3 - vēzis ir sasniedzis kuņģa serozo (ārējo) apvalku, bet tajā nav pieaudzis;
  • T4 - audzējs ir izaugis serozā membrānā (T4a), blakus esošās struktūrās (T4b).

Klasifikācija atkarībā no bojājuma klātbūtnes reģionālajos limfmezglos:

  • Nx - nav iespējams novērtēt metastāzes limfmezglos;
  • N0 - metastāzes reģionālajos limfmezglos netika atrastas;
  • N1 - tiek ietekmēti 1-2 limfmezgli;
  • N2 - audzēja šūnas ir izplatījušās 3-6 limfmezglos;
  • N3 - metastāzes 7-15 (N3a) vai 16 vai vairāk (N3b) limfmezglos.

Klasifikācija atkarībā no tālo metastāžu klātbūtnes:

  • M0 - tālās metastāzes netika atrastas;
  • M1 - atklātas tālās metastāzes.

Adenokarcinomu iedala 4 posmos:

  • I posms (T1M0N0 - Ia posms; T1N1M0, T2N0M0 - Ib posms). Audzējs atrodas gļotādā un submucosa, neaug dziļi kuņģa sienā. Dažreiz vēža šūnas tiek atrastas tuvējos limfmezglos.
  • II posms (T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0 - IIa posms; T1N3aM0, T2N2M0, T3N1M0, T4aN0M0 - IIb posms). Audzējs izaug kuņģa sienas muskuļu slānī un izplatās limfmezglos.
  • III posms (T2N3aN0, T3N2M0, T4aN1M0, T4aN2M0 - IIIa pakāpe; T1N3bM0, T2N3bM0, T3N3aM0, T4aN3aM0, T4bN1M0 - IIIb pakāpe; T3N3N3b -Ma, T4 Vēzis ir izaudzis visā kuņģa sienā un, iespējams, izplatījies kaimiņu orgānos, spējis spēcīgāk ietekmēt tuvējos limfmezglus.
  • IV pakāpe (jebkura T un N, M1). Ir tālu metastāzes.

Kuņģa vēža metastāzes

Vēža šūnas var atdalīties no mātes audzēja un dažādos veidos migrēt uz citām ķermeņa daļām:

  • Ar limfas plūsmu viņi var nokļūt vēdera dobuma limfmezglos, un no tiem - supraclavicular reģiona limfmezglos - Virchow metastāze. Taisnās zarnas apkārtējo limfmezglu metastāzi sauc par Šniclera metastāzi.
  • Ar asinsriti vēža šūnas visbiežāk izplatās aknās, retāk - plaušās.
  • Vēža šūnas var izkaisīties arī pa visu vēderu. Ja tās apmetas olnīcās, veidojas Krukenbergas metastāze, nabā - māsas Marijas Džozefas metastāze.Reti kuņģa vēža gadījumā metastāzes tiek konstatētas smadzenēs, kaulos..

Simptomi: kā izpaužas kuņģa vēzis?

Agrīnās stadijās kuņģa vēzim vai nu vispār nav simptomu, vai arī tas tiek maskēts kā citas slimības: gastrīts, peptiskas čūlas slimības saasināšanās. Apetītes samazināšanās un sāpes kuņģī reti liek cilvēkiem uzreiz aizdomāties par vēzi un skriet uz slimnīcu. Parasti aprobežojas ar diētu un reklamēto tablešu lietošanu "no vēdera". Ja cilvēks jau cieš no kuņģa čūlas, pirmās kuņģa vēža pazīmes viņš var uztvert kā vēl vienu čūlas saasinājumu. Un tikai vēlāk, kad tiek diagnosticēta onkoloģiskā slimība, pacients atgādina, ka izpausmes "nebija tādas pašas kā vienmēr"..

Pastāv tā saucamais "mazo zīmju sindroms" - to formulēja viens no padomju onkoloģijas dibinātājiem Aleksandrs Ivanovičs Savitskis. Ja jūs uztrauc līdzīgi simptomi, tas ir iemesls, lai dotos pie ārsta un pārbaudītu:

  • Neizskaidrojams vājums un paaugstināts nogurums.
  • Slikta apetīte.
  • Samazināta veiktspēja.
  • Svara zudums.
  • "Diskomforts vēderā": nepatīkamas sajūtas, kas pat jūsu iecienītāko ēdienu vairs nepriecē.

Nākotnē pieaug gaišākas, "bezgaumīgas" zīmes. Tie ir atkarīgi no tā, kurā orgāna daļā audzējs atrodas:

  • Disfāgija. Tas notiek, ja jaunveidojums saspiež vietu, kur kuņģis nonāk barības vadā. Sākumā kļūst grūti norīt cietu pārtiku, pēc tam šķidrumu.
  • Nesen ēst ēdiena vemšana. Tipisks audzējiem kuņģa apakšējā daļā, pārejas vietā uz divpadsmitpirkstu zarnas.
  • Pastāvīgas grēmas.
  • Pastāvīgas sāpes vēderā, kas izstaro muguru. Viņi neiziet dienu vai nakti.
  • Svara zudums.
  • Vēdera palielināšanās. Rodas ascīta dēļ - šķidruma uzkrāšanās vēdera dobumā.
  • Zem karotes jūs varat sajust un taustīt cietu izliektu veidojumu. Tas ir audzējs, kas pieaudzis kopā ar vēdera priekšējo sienu.

Laika gaitā audzējā sākas čūlas un sabrukšanas procesi, attīstās kuņģa asiņošana. Tas izpaužas kā melnas, darvas izkārnījumi, vemšana, kas izskatās kā "kafijas biezumi" vai satur skarlatīnu asiņu piemaisījumus. Ja cilvēks zaudē daudz asiņu, viņš kļūst bāls, rodas vājums, reibonis. Dažiem cilvēkiem vēzis tiek diagnosticēts, kad viņi tiek nogādāti klīnikā šādā stāvoklī ar ātro palīdzību.

Kā savlaicīgi diagnosticēt slimību? Kas ir skrīnings un kāpēc tas ir svarīgi?

Statistika rāda, ka 75% gadījumu kuņģa vēzis tiek diagnosticēts progresējošā stadijā, kad audzējam ir laiks izaugt kaimiņu audos un dot metastāzes. Šādus pacientus ir grūti ārstēt, prognoze parasti ir slikta. Parasti smagi simptomi norāda, ka vēzis jau ir izplatījies visā ķermenī..

Kā pārbaudīt kuņģi vēža gadījumā: skrīnings palīdz agrīnā stadijā - regulāri pārbauda cilvēkus, kuriem nav simptomu. Kā skrīninga pētījums tiek izmantota gastroskopija - endoskopisks pētījums, kura laikā kuņģī tiek ievietota elastīga caurule ar miniatūru videokameru un spuldzi galā. Cik efektīva ir gastroskopija? To vislabāk pierāda japāņu pieredze. Kuņģa vēža izplatība Japānā ir ļoti augsta, un mirstība no tā ir viena no zemākajām pasaulē. Tas tika sasniegts, pateicoties masveida skrīninga ieviešanai.

Eiropas vēža klīnikā ir īpašas skrīninga programmas, kas palīdz savlaicīgi diagnosticēt dažādus vēža veidus. Apmeklējiet ārstu, lai uzzinātu par riskiem un saņemtu personalizētus skrīninga padomus.

Kādas diagnostikas metodes ārsts var izrakstīt?

Papildus gastroskopijai kuņģa vēža diagnostikas programma var ietvert:

  • Radiogrāfija, pirms kuras pacientam tiek piešķirts dzeramais kontrasta šķīdums. Šajā gadījumā attēlos ir skaidri redzamas kuņģa kontūras..
  • Datortomogrāfija, pozitronu emisijas tomogrāfija.
  • Diagnostiskā laparoskopija. Šī ir operācija, kuras laikā caur caurumiem pacienta vēderā tiek ievietots laparoskops ar miniatūru videokameru un īpašiem instrumentiem. Procedūra palīdz novērtēt, cik tālu process ir izplatījies ārpus kuņģa.
  • Biopsija. Ārsts saņem aizdomīgu audu paraugu un nosūta to laboratorijai pārbaudei mikroskopā. Šī diagnostikas metode palīdz pēc iespējas precīzāk diagnosticēt vēzi un noteikt vēža veidu. Biopsiju var veikt gastroskopijas, operācijas laikā.

Mūsdienu kuņģa vēža ārstēšanas principi

Galvenā kuņģa vēža ārstēšanas metode ir operācija. Operācijas apjoms ir atkarīgs no audzēja atrašanas stadijas. Ja tam nebija laika izplatīties dziļi orgāna sienā, tiek veikta endoskopiska rezekcija - skartās vietas noņemšana, izmantojot instrumentu, kas ievietots caur muti, tāpat kā gastroskopijas laikā..

Ar starpsummas gastrektomiju tiek noņemta audzēja skartā orgāna daļa. Vēlākajos posmos viss orgāns ir jānoņem kopā ar apkārtējiem audiem. Šajā gadījumā barības vads ir savienots ar tievo zarnu. Ja vēdera dobuma limfmezgli ir metastātiski, tie arī jānoņem..

Izvērstos gadījumos, kad izārstēt nav iespējams, tiek veikta paliatīvā ķirurģija. Ķirurgs noņem skarto kuņģa daļu, lai atvieglotu pacienta stāvokli.

Staru terapija kuņģa vēzim ir:

  • neoadjuvants - veic pirms operācijas, lai samazinātu audzēja lielumu un atvieglotu tā noņemšanu;
  • palīgviela - lai iznīcinātu vēža šūnas, kas paliek ķermenī pēc operācijas.

Radiācijas terapijas biežākās vēdera blakusparādības ir slikta dūša, gremošanas traucējumi, caureja.

Ķīmijterapija var būt arī adjuvanta un neoadjuvanta. To bieži kombinē ar staru terapiju. Ķīmijas apstarošanas terapija var būt galvenā progresējoša metastātiska vēža ārstēšana, ja prognoze ir slikta, taču ir iespēja atvieglot simptomus un pagarināt pacienta dzīvi.

Dažos gadījumos mērķtiecīgas zāles ir efektīvas: trastuzumabs, ramucirumabs, imatinibs, sunitinibs, regorafenibs. Bet tie ir piemēroti tikai gadījumos, kad audzēja šūnām ir noteiktas molekulārās ģenētiskās īpašības..

Kāda ir kuņģa vēža prognoze?

Kuņģa vēža prognoze ir atkarīga no audzēja stadijas, kurā tika noteikta diagnoze un sākta ārstēšana. Pastāvīgas remisijas iespējas ir vislielākās, ja audzējs nav pieaudzis ārpus gļotādas un submucosa. Metastāzēs prognoze parasti ir slikta.

Onkoloģijā ir tāds rādītājs kā piecu gadu izdzīvošanas rādītājs. Tas parāda, cik procentu pacientu paliek dzīvi 5 gadus. Šis termins ir diezgan garš, noteiktā nozīmē to var pielīdzināt atveseļošanai. Piecu gadu izdzīvošanas līmenis dažādiem kuņģa vēža posmiem ir:

  • I posms - 57-71%;
  • II posms - 33-46%;
  • III posms - 9-20%;
  • IV posms - 4%.

Daži skaitļi un fakti:

  • Pasaules Veselības organizācijas (PVO) eksperti saka, ka visā pasaulē no kuņģa vēža katru gadu mirst 754 000 cilvēku.
  • 21. gadsimtā slimības izplatība samazinās, bet dažādās valstīs tā ir atšķirīga. Tātad vienam pacientam no Lielbritānijas ir divi no Krievijas un trīs no Japānas..
  • Runājot par izplatību citu onkoloģisko slimību vidū, kuņģa vēzis ieņem piekto vietu, bet starp nāves cēloņiem - trešo.
  • Viena no vadošajām vēža izplatības valstīm ir Japāna, galvenokārt diētas rakstura dēļ.

Eiropas vēža klīnikā tiek izmantotas vismodernākās kuņģa vēža un citu onkoloģisko slimību ārstēšanas metodes. Pat ja prognoze ir nelabvēlīga, tas nenozīmē, ka pacientam nevar palīdzēt. Mūsu ārsti zina, kā atvieglot simptomus, nodrošināt pieņemamu dzīves kvalitāti un pagarināt dzīvi

Kuņģa vēzis

RCHD (Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas Republikas veselības attīstības centrs)
Versija: Arhīvs - Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas klīniskie protokoli - 2012. gads (rīkojumi Nr. 883, Nr. 165)

Galvenā informācija

Īss apraksts

Protokola kods: РH-S-030 "Kuņģa vēzis"

- Profesionālās medicīnas izziņu grāmatas. Ārstēšanas standarti

- Saziņa ar pacientiem: jautājumi, atsauksmes, pierakstīšanās

Lejupielādējiet lietotni operētājsistēmai ANDROID / iOS

- Profesionāli medicīnas ceļveži

- Saziņa ar pacientiem: jautājumi, atsauksmes, pierakstīšanās

Lejupielādējiet lietotni operētājsistēmai ANDROID / iOS

Klasifikācija

4. Antrāla (C16.3) un pīlora (C16.4) nodaļas.


Reģionālie kuņģa limfmezgli ir limfmezgli, kas atrodas gar mazāko (1, 3, 5) un lielāku (2, 4a, 4b, 6) izliekumu, pa kreiso kuņģa (7), parasto aknu (8), liesas (10, 11) ) un celiakijas (9) artērijas, kā arī hepatoduodenālie mezgli (12). Citu intraperitoneālo limfmezglu, piemēram, hepatoduodenālo (12), retropankreātisko, mezenterālo un para-aortas bojājumus, klasificē kā tālu metastāzes.

TNM klīniskā klasifikācija (ICD-C16.1, 2, 3, 4)

T - primārais audzējs.

TX - primāro audzēju nevar novērtēt.

TO - datu trūkums par primāro audzēju.

Tis - karcinoma in situ, intraepiteliāls audzējs bez lamina propria invāzijas, smaga displāzija.

T1 - audzējs izaug gļotādas lamina propria, gļotādas muskuļu plāksnē vai zemgļotādas pamatnē.

T1a - audzējs izaug par gļotādas membrānu vai lamina propria.

T1b - audzējs izaug submucosa.

T2 - audzējs izaug muskuļu membrānā.

TK - audzējs izaug par sub-serozu bāzi.

T4 - audzējs izaug serozā membrānā un izplatās blakus esošajās 1,2,3 struktūrās.

T4a - audzējs izaug serozā membrānā.

T4b - audzējs izaug par blakus esošām 1,2,3 struktūrām).

Piezīmes
1 blakus esošās kuņģa struktūras ir liesa, šķērsvirziena resnās zarnas, aknas, diafragma, aizkuņģa dziedzeris, vēdera siena, virsnieru dziedzeri, nieres, tievās zarnas, retroperitoneālā telpa.

2 Intramurālā (intraluminālā) izplatīšanās divpadsmitpirkstu zarnā vai barības vadā tiek klasificēta pēc vislielākā iebrukuma dziļuma kādā no šiem orgāniem, ieskaitot kuņģi.

Audzējs, kas izplatās kuņģa-zarnu kolikā vai kuņģa-aknu saitē, omentum major vai mazāks, bet neinvicē viscerālajā vēderplēvē, tiek klasificēts kā TK.

N - reģionālie limfmezgli.

NX - reģionālos limfmezglus nevar novērtēt.

N0 - reģionālajos limfmezglos nav metastāžu.

N1 - metastāzes 1-2 reģionālajos limfmezglos.

N2 - metastāzes 3-6 reģionālajos limfmezglos.

N3 - metastāzes 7 vai vairāk reģionālos limfmezglos.

N3a - metastāzes 7-15 reģionālajos limfmezglos.

N3b - metastāzes 16 vai vairāk reģionālos limfmezglos.

M - tālās metastāzes.

MO - nav tālu metastāžu.

M1 - ir tālu metastāzes.

Piezīme: Attālās metastāzes ietver peritoneālās disemināciju, pozitīvu peritoneālās šķidruma citoloģiju un omentum audzēja elementus, kas nav nepārtrauktas izplatīšanās sastāvdaļa.

Kuņģa-zarnu trakta stromas audzējs (ICD-OC15-18; C20; C48.1)

Klīniskā klasifikācija TNM

T - primārais audzējs.

TX - primāro audzēju nevar novērtēt.

TO - datu trūkums par primāro audzēju.

T1 - audzējs ne vairāk kā 2 cm.

T2 - audzējs ir lielāks par 2 cm, bet ne vairāk kā 5 cm lielākajā izmērā.

TK - audzējs ir lielāks par 5 cm, bet ne vairāk kā 10 cm lielākajā izmērā.

T4 - audzējs ir lielāks par 10 cm lielākajā izmērā.

N - reģionālie limfmezgli.

NX - reģionālos limfmezglus nevar novērtēt *.

N0 - reģionālajos limfmezglos nav metastāžu.

N1 - reģionālajos limfmezglos ir metastāzes.

* GIST reģionālie limfmezgli tiek reti iesaistīti, tāpēc gadījumus, kad limfmezglu stāvokli nevar novērtēt klīniski vai morfoloģiski, NX vai pNX vietā uzskata par N0.

M - tālās metastāzes.

MO - nav tālu metastāžu.

M1 - ir tālu metastāzes.

pTNM patoloģiskā klasifikācija

Prasības kategoriju pT, pN, pM definīcijai atbilst T, N, M kategoriju definīcijas prasībām.

Piezīme. PN0 histoloģiskajā izmeklēšanā parasti ietilpst 15 vai vairāk reģionālie limfmezgli.

G - histopatoloģiskā diferenciācija.

GX - diferenciācijas pakāpi nevar noteikt.

G1 - augsta diferenciācijas pakāpe.

G2 - vidējā diferenciācijas pakāpe.

G3 - zema diferenciācijas pakāpe.

G4 - nediferencēts vēzis.

Grupēšana pēc posma:

0. posmsТisN0M0
Posms ІАT1N0M0
Posms ІБT1N1M0
T2 a / bN0M0
II posmsT1N2M0
T2a / bN1M0
T3N0M0
Posms ІІІАT2a / bN2M0
T3N1M0
T4N0M0
Posms ІІІBT3N2M0
IV posmsT4N1-2M0
T1-4N3M0
Jebkura TJebkurš NM1
T1Pašu gļotādas, submucosa plastmasa
T2Muskuļu slānis, subserosa
T2aMuskuļu membrāna
T2bSubserose
T3Pieaug serozā membrāna
T4Izkliedē blakus esošajām konstrukcijām
N1LU 1-6 grupas
N2LU 7-11 grupas
N3LU 12-16 grupas

Diagnostika

Diagnostikas kritēriji *** (ticamu slimības pazīmju apraksts atkarībā no procesa smaguma).


Sūdzības un anamnēze (sāpju sindroma rašanās un izpausmes raksturs).

Nav konstatēti kuņģa vēža patognomoniskie simptomi. Pacienta sūdzības var atbilst dažādu kuņģa slimību izpausmēm (hronisks gastrīts, kuņģa čūla utt.).


Fiziskā pārbaude (piemēram: asas sāpes epigastrālajā reģionā).


Sāpīgo simptomu kompleksu var nosacīti sadalīt čūlas formā un raksturīgi hroniska gastrīta un kuņģa polipozes gadījumā. Svara zudums un vājums ir pārejoši un atbilst patoloģiskā fokusa saasināšanās laikam. Sākotnējā slimības stadijā konservatīva infūzija, spazmolītiska un atjaunojoša terapija palīdz mazināt šos simptomus.


Kuņģa vēža simptomi ir saistīti ar tā lokalizāciju orgānā un radušajām komplikācijām. Disfāgijas simptomi ir raksturīgi proksimālajam kuņģa vēzim - svara zudums, traucēta pirmās cietās un vēlāk šķidras pārtikas caurlaidība līdz pilnīgai disfāgijai..


Lokalizēts audzējs kuņģa ķermenī, kā likums, agrīnā stadijā neizpaužas. Var rasties asthenovegetatīvie simptomi (vispārējs nespēks, savārgums, apetītes zudums utt.), T.s. Savitsky "mazo pazīmju sindroms". Kad audzējs sabrūk, priekšplānā izvirzās kuņģa asiņošanas simptomi: "kafijas biezumu" vemšana, vājums, reibonis ar sabrukuma stāvokli, tumši izkārnījumi - melēna. Šādi pacienti parasti ir ārkārtas ķirurģisko klīniku klienti, un savlaicīga asiņošanas avota noteikšana ir ļoti svarīgs uzdevums, lai izveidotu ārstēšanas metodi..


Kuņģa vēža distālās lokalizācijas vēža gadījumā galvenās klīniskās izpausmes būs kuņģa izejas stenozes simptomi. To var kompensēt, subkompensētu un dekompensētu stenozi ar katastrofālu svara zudumu, ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumiem pirms konvulsīvā sindroma attīstības..


Tādējādi, ja rodas mazākās aizdomas par kuņģa vēzi, pacienti nekavējoties jāpārbauda, ​​jo ārstēšanas panākumi ir atkarīgi no savlaicīgas slimības diagnosticēšanas. Tāpēc mēs vēlamies jums uzrādīt algoritmu primārās aprūpes ārsta (poliklīnika, ambulance utt.) Darbībai..

Pirmkārt, intervējot pacientu, uzmanība jāpievērš sāpju klātbūtnei epigastrijā, apetītes samazināšanās vai sagrozīšana, slikta dūša, atraugas, vemšana, nogurums, nespēks, nepamatots pakāpenisks svara zudums.

Pārbaudot, jāpievērš uzmanība ādas bālumam, ādas turgora stāvoklim, gļotādām, ir jāveic rūpīga vēdera palpācija.

Īpaša uzmanība jāpievērš to cilvēku kontingentam, kuri reģistrēti ambulatorā par kuņģa čūlu, hronisku atrofisku gastrītu, kuņģa polipozi, postošu anēmiju, kā arī pacientiem, kuriem iepriekš veikta kuņģa rezekcija..


Laboratorijas pētījumi

- vispārējs asins tests - barības vada audzējam raksturīga hipohroma anēmija, palielināta ESR, leikocitoze;

- koagulogramma - ir hiperkoagulācijas pazīmes.


Instrumentālā izpēte

Ja ir aizdomas par kuņģa vēzi, nepieciešams nekavējoties nosūtīt pacientu padziļinātai visaptverošai pārbaudei, ieskaitot rentgena, endoskopiskās metodes ar gastrobiopsiju. Darbību algoritmu var shematiski attēlot šādi: aptauja-pārbaude-R-pārbaude-endoskopija-biopsija.


Indikācijas speciālistu konsultācijām (piemēram, onkologs, norādot konsultācijas mērķi).

Pamata un papildu diagnostikas pasākumu saraksts (atsevišķi uzskaita izmeklējumus, kas jāveic pirms plānotās hospitalizācijas):


Galvenie diagnostikas pasākumi:

1. Fibrogastroskopija ar audzēja biopsiju un biopsijas materiāla morfoloģiskā izmeklēšana.

2. Kuņģa rentgena kontrasta pētījums.

3. Vēdera orgānu ultraskaņa, intracavitārā ultrasonogrāfija.

4. Plaušu rentgena izmeklēšana.

5. Perifēro limfmezglu ultraskaņa, taisnās zarnas digitālā pārbaude, ginekologa pārbaude (sievietēm).

6. Pilnīga asins analīze.

7. Bioķīmiskais asins tests: kopējais proteīns, urīnviela, kreatinīns, bilirubīns, amilāze, transamināzes, elektrolīti, glikoze.

8. Asins grupa, Rh faktors.


Papildu diagnostikas pasākumi

Fibrokolonoskopija, laparoskopija, irrigoskopija, angiogrāfija, MRI, skeleta scintigrāfija, datortomogrāfija, PCR pētījumi, PET pētījumi, C komplekts.

Diferenciāldiagnoze

Peptiska čūlasKuņģa polipiKuņģa limfomaKuņģa sarkoma
Lai izslēgtu čūlas ļaundabīgo raksturu, gar defekta malām un no čūlas apakšas ir nepieciešamas vairākas biopsijas.Bieži saistīts ar Helicobacter pylori infekcijuPolipi, kā likums, ir nejaušs atradums FEGDS vai rentgena izmeklēšanā
Ieteicams endoskopiski noņemt ar histoloģisko izmeklēšanu

Ārstēšana

Dažādas limfmezglu sadalīšanas iespējas tiek atspoguļotas operāciju apjoma klasifikācijā: limfmezglu disekcijas variantu nosaka, pamatojoties uz pēdējo noņemto metastāzes stadiju.

Operācijas veids, pamatojoties uz limfmezglu sadalīšanas daudzumu

Intervences veidsLimfmezglu sadalīšanas apjoms
N1N2N3N4
D1 standarta gastrektomija+---
Standarta radikāla gastrektomija (SRG) D2++++

Ja nepieciešams, ārstēšana tiek noteikta pakāpeniski: neatliekamā palīdzība, ambulatorā, stacionārā.

Hospitalizācija

Informācija

Avoti un literatūra

  1. Periodiski protokoli ļaundabīgu jaunveidojumu diagnosticēšanai un ārstēšanai pieaugušajiem Kazahstānas Republikas Veselības ministrijā (25.12.2012. Rīkojums Nr. 883)
    1.  Davydov MI, Ter-Avanesov MD, "Klīniskā onkoloģija", 384. lpp., 2005;  Schepotin I.B., "Kuņģa vēzis", 227 lpp., 2000.  Chernousov A.F., Polikarpov S.A., "Paplašināta limfadenektomija kuņģa vēža ķirurģijā", 159 lpp., 2000.  ESMO (klīniskās vadlīnijas, Berlīne, 2002)  Vadlīnijas audzēja slimību ķīmijterapijai, ed. N.I. Perevodčikova (Maskava, 2010) 113  Bethesda klīniskās onkoloģijas rokasgrāmata (Džeimss Ābrahams, Džeimss L. Gullijs, Karmena J. Allegra, 2010)  Oksfordas onkoloģijas rokasgrāmata (Džims Kasidijs, Donalds Bissets, Rojs AJSpenss, Miranda Payne, 2010)  Ķīmijterapijas protokolu kabatas ceļvedis (Edward Chu, 2008) Gast Kuņģa-zarnu trakta onkoloģijas principi un prakse (D. Kelsen et al., 2009)

Informācija

Organizatoriskie protokola ieviešanas aspekti

Novērtēšanas kritēriji protokola ieviešanas efektivitātes uzraudzībai un revīzijai (skaidrs kritēriju saraksts un saikne ar ārstēšanas efektivitātes rādītājiem un / vai šim protokolam raksturīgu rādītāju izveidošana):


1. To nesen diagnosticēto kuņģa vēža pacientu procentuālā daļa, kuri saņem sākotnējo ārstēšanu divu mēnešu laikā pēc slimības sākuma = (To pacientu skaits, kuriem diagnosticēts kuņģa vēzis un kuri sākotnēji ārstēti divu mēnešu laikā pēc slimības sākuma / Visi no jauna diagnosticētie vēža pacienti kuņģī) x 100%.


2. To vēža slimnieku procentuālā daļa, kuri saņem ķīmijterapiju divu mēnešu laikā pēc operācijas = (vēža slimnieku skaits, kuri saņem ķīmijterapiju divu mēnešu laikā pēc operācijas / visu kuņģa vēža slimnieku skaits pēc operācijas, kam nepieciešama ķīmijterapija) x 100 %.


3. Kuņģa vēža recidīvu procentuālais daudzums pacientiem divu gadu laikā = (visi pacienti ar kuņģa vēža recidīviem divu gadu laikā / visi operētie pacienti ar diagnosticētu kuņģa vēzi) x 100%.

Kuņģa vēzis. Klīniskās vadlīnijas.

Kuņģa vēzis

  • Krievijas Onkologu asociācija

Satura rādītājs

  • Atslēgvārdi
  • Saīsinājumu saraksts
  • Termini un definīcijas
  • 1. Īsa informācija
  • 2. Diagnostika
  • 3. Ārstēšana
  • 4. Rehabilitācija
  • 5. Profilakse un ambulatorā novērošana
  • Kritēriji medicīniskās aprūpes kvalitātes novērtēšanai
  • Atsauces saraksts
  • A1 pielikums. Darba grupas sastāvs
  • A2 pielikums. Vadlīniju izstrādes metodika
  • B. pielikums. Pacientu vadības algoritmi
  • B. Pielikums Informācija pacientiem

Atslēgvārdi

  • Kuņģa vēzis
  • Gastrektomija
  • Limfadenektomija
  • Sistēmiskā ķīmijterapija

Saīsinājumu saraksts

CT - datortomogrāfija

Ultraskaņa - ultraskaņas izmeklēšana

D0-3 - limfmezglu sadalīšanas apjoms

Termini un definīcijas

Izdzīvošana bez recidīva (DFS) - no remisijas sākuma līdz recidīva sākumam.

Izdzīvošana bez notikumiem (FSV) - no ārstēšanas sākuma līdz remisijas beigām neatkarīgi no cēloņa, kas to izraisīja.

Gastrektomija - kuņģa noņemšana ar blakus esošajiem audiem un limfmezgliem

Kopējā dzīvildze (OS) - no ārstēšanas uzsākšanas līdz pētījuma beigām vai pacienta nāve.

Pilnīga remisija (CR) - 4 nedēļu laikā nav audzēja augšanas pazīmju. pēc pilnīgas iedarbības sasniegšanas

Pilns efekts (PE) - nav audzēja pazīmju saskaņā ar laboratorijas un instrumentālās izmeklēšanas metodēm.

Progresēšana - jauna audzēja fokusa parādīšanās un / vai primārā audzēja fokusa, metastātisku perēkļu, pieaugums nekā par 25%.

Radikāla ķirurģija - skartā orgāna noņemšana veselos audos kopā ar reģionālās metastāzes zonām.

Pretestība - audzēja reakcijas trūkums uz terapiju

Simptomātiska ārstēšana ir terapeitisku pasākumu kopums, kura mērķis ir novērst sāpīgākās audzēja procesa izpausmes vai ārstēt komplikācijas vai izlabot ar pretvēža ārstēšanu saistītās sekas..

Daļēja remisija (PR) - audzēja perēkļu lieluma samazināšanās par vairāk nekā 50%, ja nav jaunu.

1. Īsa informācija

1.1 Paruzdevums

Kuņģa vēzis - ļaundabīgs audzējs, kas rodas no kuņģa gļotādas.

1.2 Etioloģija un patoģenēze

Slimības etioloģija nav pilnīgi skaidra. Ir sastopama ģeogrāfiskā neviendabība ar maksimālo līmeni Japānā, Krievijā, Čīlē, Korejā, Ķīnā, minimālā - ASV, Austrālijā, Jaunzēlandē.

Fona slimības: hronisks atrofisks hiperplastisks gastrīts, adenomatozi polipi, postoša anēmija, stāvokļi pēc kuņģa rezekcijas, Menetrie slimība (hipertrofiska gastropātija, hiperplastisks milzu krokas gastrīts) [1, 2].

1.3 Epidemioloģija

Kuņģa vēzis, kas ir viens no visbiežāk sastopamajiem ļaundabīgajiem audzējiem cilvēkiem, ir otrais vīriešu un sieviešu mirstības struktūrā. Katru gadu Krievijas Federācijā tiek reģistrēti aptuveni 36 tūkstoši jaunu kuņģa vēža gadījumu, un no šīs slimības mirst vairāk nekā 34 tūkstoši pacientu. Vīrieši slimo 1,3 reizes biežāk nekā sievietes, maksimālā saslimstība ir vecāka par 50 gadiem [3].

1.4 Programmatūras kodēšana ICD-10

Kuņģa ļaundabīga audzēja (MNO) (C16):

C16.0 - kardijas ZNO;

C16.1 - kuņģa dibena ZNO;

C16.2 - kuņģa ķermeņa ZNO;

C16.3 - vārtsarga ieejas ZNO;

C16.4 - vārtsarga ZNO;

C16.5 - nenoteikta ļaundabīga audzēja mazāka kuņģa izliekuma forma;

C16.8 - ļaundabīgs audzējs ar lielāku kuņģa izliekumu, nenoteikts;

C16.8 - kuņģa bojājums, pārsniedzot iepriekš minētās zonas;

C16.9 - kuņģa vēzis, nenoteikta lokalizācija.

1.5. Klasifikācija

1.5.1 Starptautiskā histoloģiskā klasifikācija (PVO 2010)

  • Papilārā adenokarcinoma;
  • Cauruļveida adenokarcinoma:
  • ļoti diferencēta;
  • mēreni diferencēts;
  • Slikti diferencēta adenokarcinoma;
  • Gļotādas adenokarcinoma;
  • Signet gredzena adenokarcinoma;
  • Dziedzeru plakanšūnu karcinoma;
  • Plakanšūnu karcinoma;
  • Karcinosarkoma;
  • Koriokarcinoma;
  • Nediferencēts vēzis;
  • Citas vēža formas.

1.5.2. Kuņģa vēža histoloģiskā klasifikācija pēc Laurena (1965)

  • Zarnu tips: audzēja struktūra ir līdzīga resnās zarnas vēzim. Raksturīgas ir izteiktas dziedzeru struktūras, kas sastāv no ļoti diferencēta kolonnu epitēlija ar attīstītu suku robežu..
  • Difūzs tips: audzēju attēlo slikti organizētas grupas vai atsevišķas šūnas ar lielu mucīna (krikoīdu šūnu) saturu. Raksturo difūzā infiltratīvā izaugsme.
  • Jaukts tips: audzējā ir gan zarnu, gan difūzā tipa zonas.

1.5.3 Kuņģa vēža makroskopiskā klasifikācija [1]

  • 0 tips - virspusēji plakani audzēji:
  • 0-I tips - paaugstināts (audzēja augstums divas vai vairāk reizes pārsniedz gļotādas biezumu);
  • 0-II tips - virsma:
  • 0-IIa - paaugstināts tips;
  • 0-IIb - plakans tips;
  • 0-IIc - uzlabots.
  • 0-III tips - čūlains (gļotādas čūlains defekts).

Progresējošs kuņģa vēzis

  • 1. tips - sēne vai polipoīds;
  • 2. tips - čūlains ar labi definētām malām (apakštase formas);
  • 3. tips - čūlainais infiltratīvs;
  • 4. tips - difūzā-infiltratīvā (linitis plastica);
  • 5. tips - neklasificēti audzēji.

1.5.4. Japānas klasifikācija - reģionāli kuņģa limfmezgli. Limfmezglu sadalīšanas apjomi.

Kuņģa limfātiskās sistēmas standarta anatomisko nomenklatūru reti lieto, ārstējot kuņģa vēzi, jo tā neatspoguļo limfodrenāžas secību un konkrētas limfmezglu grupas metastātisko bojājumu prognostisko lomu atkarībā no audzēja atrašanās vietas kuņģī. Turklāt kļuva nepieciešams sistematizēt intervences apjomu limfātiskajā sistēmā. Visveiksmīgākā no praktiskā viedokļa ir Japānas kuņģa vēža pētījumu asociācijas klasifikācija (Japanese Gastric Cancer Association, 1995) (1. tabula). Pašlaik limfmezglu grupu apzīmēšanu pēc skaita pieņem lielākā daļa onkoloģisko ķirurgu, un starptautiskā sabiedrība to iesaka limfmezglu sadalīšanas kuņģa vēža apjomu klasificēšanai. Piederība noteiktai limfmezglu grupai līdz 1; Limfodrenāžas 2. vai 3. posms var atšķirties atkarībā no audzēja atrašanās vietas kuņģī.

1. tabula. Kuņģa reģionālo limfmezglu piederība līdz 1; Limfodrenāžas 2. vai 3. posms atkarībā no audzēja atrašanās vietas.

Nr. 1 - labais parakardiāls

Nr. 2 - kreisais parakardiāls

Nr. 3 - zems izliekums

№ 4sa - īsie kuņģa trauki

Nr. 4sb - kreisais gastroepiploic

Nr. 4d - labais gastroepiploīts

Nr. 7 - kreisā kuņģa artērija

Nr. 8a - kopējā aknu artērija (priekšējā-augšējā)

Nr. 8p - kopējā aknu artērija (aizmugure)

Nr. 9 - vēdera bagāžnieks

Nr.10 - liesas vārti

Nr. 11p - proksimālā liesas artērija

Nr. 11d - distālā liesas artērija

Nr. 12a - kreisais hepatoduodenāls

Nr. 12 b, p - aizmugurējais hepatoduodenāls

Nr. 14v - gar augšējo mezenteriālo vēnu

Nr. 14a - gar augšējo mezenteriālo artēriju

Nr. 15 - vidējs aplis

Nr. 16a1 - diafragmas aortas atveres LU

Nr. 16a2, b1 - vidējā para-aortas

Nr. 16b2 - apakšējā paraaortika

Nr. 17 - priekšējā aizkuņģa dziedzera

Nr. 18 - aizkuņģa dziedzera apakšējā daļa

Nr. 20 - diafragmas barības vada atvere

Nr. 112 - aizmugurējā mediastīna LU

(U - augšējā trešdaļa, M - vidējā trešdaļa, L - kuņģa apakšējā trešdaļa, D - pāreja uz divpadsmitpirkstu zarnas, E - izplatīšanās uz barības vadu)

* M - limfmezglu bojājums tiek klasificēts kā tālu metastāzes

Saskaņā ar iepriekš minēto klasifikāciju limfadenektomijas apjomus kuņģa vēzim nosaka:

  • D0 - limfmezglu sadalīšanas trūkums vai 1. pakāpes limfmezglu nepilnīga noņemšana;
  • D1 (standarta limfmezglu sadalīšana) - 1. pakāpes limfmezglu noņemšana (1. – 6. grupa);
  • D2 (pagarināta limfmezglu sadalīšana) - 1. un 2. limfmezglu noņemšana (perigastriskie, limfmezgli gar celiakijas stumbra un hepatoduodenālās saites zariem, 1.-11., 12.a, 14v. grupa) *;
  • D3 (para-aortas limfmezglu sadalīšana) - limfmezglu noņemšana 1; 2 un 3 posmi.
  • * - D sējums2 limfmezglu sadalīšana mainās atkarībā no audzēja atrašanās vietas kuņģī un operācijas veida (distālā vai proksimālā starpsummas rezekcija, gastrektomija);
  • agrīnā kuņģa vēža gadījumā ir atļauta nepilnīga 2. pakāpes limfmezglu noņemšana, tā sauktā limfmezglu sadalīšana D1+ (skatīt agrīna kuņģa vēža ķirurģisko ārstēšanu);
  • ** - 13. svītrojums; 14a; 15 LU grupas nav iekļautas D sējumā3-limfadenektomija ārkārtīgi sliktas prognozes dēļ ar metastātiskiem bojājumiem;
  • saskaņā ar UICC TNM klasifikāciju 3. pakāpes limfmezglu iesaistīšanās tiek klasificēta kā M1.

Kuņģa vēža stadija saskaņā ar TNM sistēmu (2009) (2.-5. Tabula).

Audzējus, kas stiepjas barības vadā, kas atrodas 5 cm attālumā no sirds un barības vada savienojuma vietas, TNM klasificē un iestudē, izmantojot barības vada vēža shēmu..

Uz citu lokalizāciju audzējiem attiecas šāda klasifikācija.

2. tabula. T - primārais audzējs (kuņģa sienas invāzijas dziļums)

Primāro audzēju nevar novērtēt

Nav pierādījumu par primāru audzēju

Carcinoma insitu (audzējs gļotādā bez invāzijas uz lamina propria). Smaga displāzija

Pašu plāksne vai gļotādas muskuļu plāksne, submucosa

Pašu gļotādas vai muskuļu lamina

Subseroze bez viscerālā vēderplēves vai blakus esošo struktūru invāzijas; arī šīs grupas audzēji ietver audzējus ar iebrukumu gastro-resnās un kuņģa-aknu saitēs, lielāku un mazāku omentumu, neietekmējot viscerālo vēderplēvi.

Serozā membrāna (viscerālā vēderplēve) vai blakus esošās struktūras

Serozā membrāna (viscerālā vēderplēve)

Blakus esošās struktūras, piemēram, liesa, šķērsvirziena resnās zarnas, aknas, diafragma, aizkuņģa dziedzeris, vēdera priekšējā siena, virsnieru dziedzeris, nieres

3. tabula. N - metastāžu skartie limfmezgli

Reģionālos limfmezglus nevar novērtēt

Reģionālajos limfmezglos nav metastāžu

1 līdz 2 ietekmēja limfmezglus

3 līdz 6 skartie limfmezgli

7 vai vairāk skartie limfmezgli

Metastāzes 7-15 reģionālajos LU

Metastāzes 16 vai vairāk reģionālos LU

Lai noteiktu N simbolu, jāpārbauda vismaz 16 noņemtie limfmezgli.

4. tabula. M - attālas metastāzes

Nav tālu metastāžu

Attālu metastāžu klātbūtne

5. tabula. Grupēšana pēc posmiem

2. Diagnostika

2.1. Sūdzības un anamnēze

  • Ieteicams rūpīgi savākt pacienta sūdzības un anamnēzi, lai identificētu faktorus, kas var ietekmēt ārstēšanas taktikas izvēli.

Ieteikuma stiprums - B (pierādījumu līmenis - IIb)

2.2 Fiziskā pārbaude

  • Ieteicams veikt rūpīgu fizisko pārbaudi, ieskaitot digitālo taisnās zarnas pārbaudi, uztura stāvokļa novērtēšanu, sieviešu ginekologa pārbaudi.

Ieteikumu stiprums - C (pierādījumu līmenis - IV)

2.3. Laboratorijas diagnostika

  • Ieteicams veikt: detalizētus klīniskos un bioķīmiskos asins testus, audzēja marķierus CEA, CA 19.9, CA 72.4, asins koagulācijas sistēmas izpēti, urīna analīzi..

Ieteikumu stiprums - C (pierādījumu līmenis - IV)

Piezīmes: Obligātajā obligātajā diagnozes, klīniskās stadijas un ārstēšanas plāna pārbaudē jāietver šādas procedūras:

  • Vēsture un fiziskā pārbaude.
  • Sieviešu ginekologa pārbaude un vīriešiem taisnās zarnas digitālā pārbaude.
  • Augšējā GI endoskopija ar biopsiju.
  • Biopsijas materiāla histoloģiskā, citoloģiskā izmeklēšana.
  • Kuņģa rentgens.
  • Vēdera orgānu, retroperitoneālās telpas, mazā iegurņa vai CT ultraskaņa ar perorālu un intravenozu kontrastu *.
  • Krūškurvja rentgenogrāfija.
  • Endosonogrāfija (obligāta, plānojot endoskopisku ārstēšanu vai audzēja izplatīšanos uz kardiju un barības vadu, lai objektīvi novērtētu bojājuma augšējās robežas līmeni).
  • Dzemdes kakla-supraclavicular reģionu ultraskaņa.
  • Detalizētas klīniskās un bioķīmiskās asins analīzes.
  • EKG.
  • Audzēja marķieri CEA, CA 72-4, CA 19.9
  • Audzēja biopsijas analīze HER2-neu gadījumā, ja tiek diagnosticētas vai ir aizdomas par tālu metastāzēm.
  • Kolonoskopija.

* Praksē šos pētījumus daļēji var aizstāt ar sarežģītu vēdera orgānu ultraskaņu un krūšu kurvja rentgenogrāfiju divās projekcijās pacientiem ar nelielu audzēja procesa lokālu izplatību (C).

Papildu pētījumi, kas veikti, ja tas ir klīniski indicēts:

  • Metastāžu biopsija ultraskaņas / CT kontrolē.
  • Osteoscintigrāfija.
  • Ilija iekšējā punkcija vai trepanobiopsija (ja ir aizdomas par metastātisku kaulu smadzenēm).
  • Laparoskopija (vēlama visiem pacientiem, kuriem, ņemot vērā audzēja lielumu, pieņem EGDS datus, endo-ultraskaņu, serozās membrānas audzēja dīgtspēju, un tā ir obligāta pacientiem ar kopējiem un starpsummas kuņģa bojājumiem.
  • PET-CT.

Gatavojoties ķirurģiskai ārstēšanai, lai novērtētu funkcionālo stāvokli pēc indikācijām, tiek veikti papildu funkcionālie testi: ehokardiogrāfija, Holtera monitorings, FVD izpēte, asinsvadu (apakšējo ekstremitāšu vēnu) ultraskaņa, asins koagulācijas sistēmas izpēte, urīna analīzes, konsultācijas ar ārstiem-speciālistiem (kardiologs, endokrinologs, neiropatologs utt.).

2.4 Instrumentālā diagnostika

  • Ieteicams veikt barības vada, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas endoskopisko izmeklēšanu (22, 23)

Ieteikumu stiprums - B (pierādījumu līmenis - Ib)

Komentāri: endoskopiskā izmeklēšana ir visinformatīvākā pētījumu metode kuņģa vēža diagnosticēšanai, kas ļauj tieši vizualizēt audzēju, noteikt tā lielumu, lokalizāciju un makroskopisko tipu, novērtēt komplikāciju draudus (asiņošana, perforācija) un iegūt materiālu morfoloģiskai izmeklēšanai. EGDS jutīgums un specifiskums kuņģa vēža gadījumā pārsniedz 90%. Lai iegūtu pietiekamu materiāla daudzumu, nepieciešamas 6-8 biopsijas ar standarta endoskopiskām knaiblēm. Ar submucosal infiltratīva audzēja augšanu ir iespējams kļūdaini negatīvs biopsijas rezultāts, kam nepieciešama otra dziļa biopsija. Metodes efektivitāte palielinās, izmantojot modernas endoskopiskās attēlveidošanas tehnoloģijas (palielinošā endoskopija, NBI, hromoendoskopija, fluorescences diagnostika).

  • Ieteicams veikt endoskopisku barības vada, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas ultraskaņas izmeklēšanu (24)

Ieteikumu stiprums - B (pierādījumu līmenis - Ib)

Komentāri: endoskopiskā ultraskaņa (endosonogrāfija), kas veikta pirms ārstēšanas sākuma, ļauj ar lielu ticamību noteikt audzēja invāzijas dziļumu (T stadija) un iesaistīto patoloģiski izmainīto vai palielināto limfmezglu klātbūtni (N stadija), kā arī audzēja invāziju blakus esošajās struktūrās. Šī metode ir īpaši svarīga agrīnā kuņģa vēža gadījumā, kad precīza invāzijas dziļuma un procesa apjoma noteikšana ļauj plānot orgānu saglabājošu ārstēšanu (endoskopiskā rezekcija)..

  • Ieteicams veikt barības vada, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas polipozicionālu radiopakšu (21)

Ieteikumu stiprums - B (pierādījumu līmenis - Ib)

Komentāri: polipozicionāls rentgena kontrasta pētījums ļauj noteikt audzēja bojājuma lokalizāciju un apjomu, atklāt izplatīšanos barības vadā un divpadsmitpirkstu zarnā, novērtēt stenozes smagumu. Rentgena izmeklēšana ir ļoti efektīva difūzā-infiltratīvā kuņģa vēža gadījumā, kad zemgļotādas augšanas dēļ biopsijas rezultāti var būt negatīvi. Radiogrāfija agrīnā kuņģa vēža gadījumā ir nepraktiska zemā informācijas satura dēļ.

  • Ieteicams veikt transabdominālo ultraskaņu

Ieteikumu stiprums - C (pierādījumu līmenis - III)

Komentāri: transabdominālā ultraskaņa ļauj ar lielu ticamību atklāt metastātiskus aknu bojājumus, perigastrisko un retroperitoneālo limfmezglu, olnīcu, ascītu palielināšanos, kā arī audzēja augšanu ārpus orgāna sienas un blakus esošo struktūru iesaistīšanos. Metodes priekšrocības ir neinvazīvs raksturs, pētījuma vienkāršība un pieejamība, un galvenie trūkumi ir subjektīvo un objektīvo faktoru ietekme uz iegūtās informācijas precizitāti (pacienta ķermeņa uzbūves īpatnības, sagatavotība pētījumam, aprīkojuma tehniskās īpašības un ārsta pieredze)..

  • Ieteicams veikt vēdera dobuma CT (25, 26)

Ieteikuma stiprums - B (pierādījumu līmenis - IIa)

Piezīmes: Orgānu un vēdera dobuma un krūškurvja CT ir galvenā metode ļaundabīgu kuņģa audzēju diagnostikas precizēšanai, kas ļauj ar augstu ticamību identificēt tālu esošās metastāzes. Vēdera dobuma CT, atšķirībā no ultraskaņas, neprasa sagatavošanos un nav atkarīga no pacienta ķermeņa uzbūves īpašībām, un iegūto datu dokumentēšanas iespēja ļauj rezultātus atkārtoti pārskatīt un interpretēt dažādiem speciālistiem. Metodes trūkumi: augstas izmaksas, starojuma iedarbība, zems informācijas saturs, novērtējot iebrukuma dziļumu un limfmezglu stāvokli. Metodes kopējā precizitāte slimības stadijas noteikšanā ir 53%.

  • Ieteicams veikt diagnostisko laparoskopiju (27)

Ieteikuma stiprums - A (pierādījumu līmenis - IIa)

Komentāri: diagnostiskā laparoskopija ir visprecīzākā intraperitoneālās izplatības pirmsoperācijas diagnostikas metode; tā noteiks arī primārā audzēja lokalizāciju un izplatīšanos serozajā membrānā. Ja nav vizuālu izplatīšanās pazīmju, no vēderplēves tiek ņemti tamponi, lai noteiktu brīvās audzēja šūnas skalošanā..

3. Ārstēšana

3.1 Agrīna kuņģa vēža endoskopiska ārstēšana

  • "Agrīna kuņģa vēža" ārstēšanu ieteicams veikt, izmantojot endoskopiskas metodes izvēlētai pacientu grupai (4, 5, 6, 7), skatīt pacientu atlases kritērijus endoskopiskai gļotādas rezekcijai..

Ieteikumu stiprums - A (pierādījumu līmenis - Ib)

Komentāri: Svarīga agrīna kuņģa vēža klīniskā iezīme ir zema limfogēno metastāžu sastopamība. Kopējais reģionālo limfmezglu iesaistīšanās biežums T kategorijas audzējos1 nepārsniedz 10-15%. Ar invāziju gļotādas slānī šis skaitlis ir aptuveni 3%, un, iesaistot submucosa, tas sasniedz 20%. Ar tādu pazīmju kombināciju kā iebrukums gļotādā, audzēja izmērs līdz 2 cm, I, IIa - b veida augšana (skatīt iepriekš), augsta vai mērena diferenciācijas pakāpe, metastāzes limfmezglos praktiski nenotiek.

Tomēr pat ar lielāku garumu audzējiem un submucosal slāņa invāziju limfmezglu sakāve parasti notiek tikai ar vienu limfas baseinu, savukārt metastāzes uz otrās kārtas limfmezgliem ir ārkārtīgi reti, kas ļauj ekonomiski veikt gastrektomiju ar ierobežotu iejaukšanās limfātiskajā traktā..

Pacienta atlases kritēriji endoskopiskai gļotādas rezekcijai:

  • invāzija gļotādā (ieskaitot vēzi in situ; T1.a);
  • augstas vai mērenas diferenciācijas adenokarcinoma;
  • I, IIa - b audzēja tips līdz 2 cm lielumā bez čūlas;
  • klīniski nosakāmu (endo-ultraskaņas, CT) metastāžu trūkums reģionālajos limfmezglos;
  • limfovaskulāras invāzijas trūkums.

Endoskopiskās ārstēšanas indikācijas var paplašināt pacientiem ar augstu operācijas risku. Plānojot endoskopisko ārstēšanu, visiem pacientiem tiek veikta visaptveroša endoskopiskā izmeklēšana, izmantojot modernas metodes (CT, palielinošā endoskopija, NBI, hromoendoskopija, endosonogrāfija), lai novērtētu iebrukuma dziļumu un noteiktu bojājuma patiesās robežas, ieskaitot smagas displāzijas perēkļus..

Endoskopiskās ārstēšanas iespējas:

  • Endoskopiska gļotādas rezekcija (EMR);
  • Endoskopiska gļotādas rezekcija ar submucosal dissection (ESD) - ļauj veikt en bloc rezekciju lielāka garuma audzējiem un radikālākai submucosa izgriešanai;

Biežākās endoskopiskās ārstēšanas komplikācijas ir asiņošana un perforācija, tāpēc pacientam jābūt gatavam endoskopiskai gļotādas rezekcijai kā atklātai operācijai. Vairumā gadījumu asiņošanu var kontrolēt, izmantojot endoskopiskās hemostāzes paņēmienus. Pēc operācijas tiek izrakstīti protonu sūkņa inhibitori, līdz iegūtais gļotādas defekts ir pilnībā rēta.

Noņemtais gļotādas fragments tiek regulāri pakļauts histoloģiskai pārbaudei. Atklājot audzēja invāziju submucosālā slānī, audzēja šūnas gar rezekcijas malu, slikti diferencētu formu noteikšanu vai limfovenozās invāzijas klātbūtni, tiek norādīta ķirurģiska ārstēšana.

3.2. Ķirurģiskā ārstēšana

  • Ieteicama kuņģa vēža T1-4NxM0 ķirurģiska ārstēšana (28).

Ieteikumu stiprums - A (pierādījumu līmenis - Ia)

Komentāri: absolūtas onkoloģiskās kontrindikācijas kuņģa vēzim ir tālu metastāžu klātbūtne. Operācija šajos gadījumos tiek veikta tikai vitāli svarīgām indikācijām pacientiem ar sarežģītu audzēja procesa gaitu (perforācija, asiņošana, stenoze) rezekcijas tilpumā, limfadenektomija nav norādīta.

Relatīvās kontrindikācijas: izolēts metastātisks olnīcu bojājums.

Ar tiešu audzēja izplatīšanos kaimiņu orgānos un anatomiskās struktūrās (aknās, aizkuņģa dziedzerī, resnās zarnās, diafragmā) tiek veiktas kombinētas operācijas.

Kuņģa vēža ķirurģiskās ārstēšanas plānošana un īstenošana ietver vairākus posmus: operatīvās piekļuves atlase, orgāna operācijas apjoma izvēle, iejaukšanās limfātiskajā traktā (limfadenektomija), rekonstrukcijas metodes izvēle.

Ķirurģiskās piekļuves izvēle ir atkarīga no audzēja izplatīšanās līmeņa barības vadā un pacienta funkcionālā stāvokļa..

  • Kuņģa vēža gadījumā bez sirds un barības vada krustojuma un barības vada iesaistīšanas operācija tiek veikta no viduslīnijas laparotomiskās piekļuves.
  • Ierobežotiem audzējiem, kas saistīti ar kardijas rozeti un pāriet uz distālo barības vadu, var izmantot torakolaparotomisku pieeju pa kreisi vai plašu diafragmotomiju no laparotomiskas pieejas..
  • Vēža gadījumā ar kopēju kuņģa bojājumu un pāreju uz barības vadu vai ķermeņa vēzi, kas ir izplatījies uz proksimālo kuņģi un barības vadu, kombinētā vēdera-torakālā pieeja ilgtermiņa rezultātus neuzlabo agrīnu limfogēno metastāžu dēļ vēdera dobumā. Šajos gadījumos ir ieteicama vēdera-videnes pieeja (dažos gadījumos ar augstu barības vada krustojumu, lai droši izveidotu barības vada-zarnu fistulu, kreisajā pusē var izmantot torakotomiju gar VI starpribu telpu)..

Kuņģa operācijas apjoma izvēle

Galvenās kuņģa vēža radikālās operācijas ir gastrektomija, starpsumma distālā un starpsumma proksimālā gastrektomija. Kuņģa vēža radikālas operācijas apjomam jāietver:

  • skartā kuņģa (vai tā atbilstošās daļas) viena bloka noņemšana ar reģionālo zonu omentumu, šķiedrvielām un limfmezgliem;
  • orgāna krustojums vismaz 5 cm attālumā no audzēja makroskopiski noteiktās malas ar norobežotu (pēc Borrmaņa I-II tipa) augšanas veidu un vismaz 6-7 cm čūlainā-infiltratīvā un difūzā tipa vēža gadījumā (III-IV tips pēc Borrmana). Lai apstiprinātu operācijas radikālo raksturu, tiek veikta steidzama rezekcijas malu morfoloģiskā pārbaude gar orgānu krustošanās līniju.

Distālā starpsummas kuņģa rezekcija (DSRS) ir indicēta antruma vēzim, ja atlikušajā kuņģa daļā nav smagas displāzijas un vēža in situ.

Ir atļauts veikt distālo starpsummas rezekciju pacientiem ar zemām funkcionālajām rezervēm, kad audzējs izplatās kuņģa ķermeņa apakšējā trešdaļā, ja tam ir eksofītiskas vai jauktas augšanas formas (I-II tips pēc Borrmana domām); Limfmezgli, kas šīs operācijas laikā netiek noņemti (kreisais parakardiāls, mezgli liesas vārtos), ārkārtīgi reti tiek ietekmēti kuņģa apakšējās trešdaļas vēža gadījumā..

Proksimālā starpsummas kuņģa rezekcija (PSRG) ir indicēta sirds un barības vada krustojuma vēzim, kā arī maziem kuņģa augšējās trešdaļas audzējiem ar eksofītisku vai jauktu augšanu..

Gastrektomija (GE) - pilnīga kuņģa noņemšana ar reģionāliem limfmezgliem - ir norādīta visos pārējos gadījumos. Plastmasas linīta tipa rezekējama kuņģa vēža, nediferencētu vēža formu, iedzimta difūza kuņģa vēža sindroma gadījumā tiek veikta tikai gastrektomija.

Limfadenektomija

  • Kuņģa vēža ķirurģiskai ārstēšanai ieteicams veikt standarta limfmezglu sadalīšanas tilpumu - D2 (8, 9, 10, 11, 12, 13)

Ieteikumu stiprums - A (pierādījumu līmenis - Ia)

Komentāri: reģionālo limfmezglu sakāve kuņģa vēzī ir viens no galvenajiem prognostiskajiem faktoriem. Limfogēno metastāžu kopējais biežums kuņģa vēzī sasniedz 47,7% un tieši atkarīgs no iebrukuma dziļuma. Attiecībā uz audzējiem T1 limfmezglu iesaistīšanās biežums nepārsniedz 10-15%, un T tipa audzējiem4.b sasniedz 90%. Visbiežāk kuņģa vēža gadījumā tiek ietekmēti 1. un 2. kārtas limfmezgli (Nr. 1-11) - attiecīgi 15,7 un 20,3% (IB).

Standarta iejaukšanās apjoms limfātiskajā sistēmā kuņģa vēža gadījumā šobrīd tiek uzskatīts par 1. un 2. kārtas limfmezglu noņemšanu (pagarināta limfmezglu sadalīšana D2) [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Parastā aortas limfadenektomija (D3) nav piemērots (A), jo tas neuzlabo pacientu izdzīvošanu un to papildina lielāks komplikāciju biežums (IA).

Šobrīd splenektomijas veikšana kuņģa vēža gadījumā tiek atzīta par nepiemērotu (A), jo tā neietekmē prognozi un palielina komplikāciju un mirstības biežumu [14, 15, 15] (IA).

Splenektomijas indikācijas (C):

  • tieša audzēja izplatīšanās uz liesu;
  • lokalizācija T3-4 audzēji uz aizmugurējās sienas un lielāks kuņģa augšējās trešdaļas izliekums;
  • intraoperatīvā trauma;
  • nosakāmu metastāžu klātbūtne liesas hiluma limfmezglos
  • audzēja invāzija aizkuņģa dziedzera astē un liesas traukos.

Agrīna kuņģa vēža ķirurģiska ārstēšana

  • Agrīna kuņģa vēža ķirurģiska ārstēšana ir ieteicama pacientiem, kuri neatbilst atbilstības kritērijiem endoskopijai (29-33)

Ieteikumu stiprums - A (pierādījumu līmenis - Ia)

Piezīmes: Agrīnam kuņģa vēzim, kas neatbilst endoskopiskās ārstēšanas izvēles kritērijiem (zemādas invāzija, lielā mērā slikti diferencētas formas, čūlaini audzēji), tiek norādīta operācija (A).

Agrīnās vēža ārstēšanas standarta ķirurģiskā darbības joma ir līdzīga biežāk sastopamām formām un ietver starpsummas gastrektomiju vai gastrektomiju ar limfadenektomiju. Ņemot vērā otrās pakāpes limfmezglu iesaistīšanās zemo sastopamību, saskaņā ar Japānas Kuņģa vēža asociācijas (A) ieteikumiem, pietiekama un pietiekama limfadenektomija T1 ir perigastrisko limfmezglu, kā arī limfmezglu Nr. 7 noņemšana; 8.a; 9 (D1 + limfadenektomija).

Laparoskopiskā distālā starpsummas rezekcija agrīnā kuņģa vēža gadījumā nodrošina labākus tūlītējus rezultātus un nepasliktina prognozi (IA). Līdzīgi rezultāti tika iegūti arī laparoskopiskās gastrektomijas (IB) gadījumā. Laparoskopisko operāciju agrīna kuņģa vēža gadījumā var ieteikt kā standarta ķirurģisku iespēju, kā arī parastās atklātās iejaukšanās (A).

3.3. Kombinēta ārstēšana

Adjuvanta ķīmijterapija

  • Kuņģa vēža slimniekiem ar pT2-4N1-3M0 ieteicams izrakstīt adjuvantu ķīmijterapiju (17)

Ieteikumu stiprums - A (pierādījumu līmenis - Ib)

Komentāri: Nejaušināti pētījumi ir parādījuši, ka zāļu izrakstīšana pēc operācijas ar D2- perorālā fluorpirimidīna S1 limfodisekcija 12 mēnešus. kuņģa vēža II-III stadijā 3 gadu OS ievērojami uzlabojās no 70,1 līdz 80,1% un XELOX režīma ievadīšana pēc operācijas 6 mēnešus - (Ib) līdz 3 gadu DDS palielinājumam no 59 līdz 74% (p + kuņģa vēzis tiek pētīts.

Perioperatīvā ķīmijterapija

Iespējams ar pT audzēju2-4N1.-3 (1.b, A).

CF, ECF, ECX vai EОХ režīmos tiek veikti 3 polihemoterapijas kursi, pēc tam, ja nav nerezektējamības pazīmju, tiek veikta operācija, pēc kuras tiek nozīmēti vēl 3 līdzīgas ķīmijterapijas cikli (kopā 6 cikli).

Perioperatīvās ķīmijterapijas efektivitāte pacientiem ar kuņģa vēzi vispirms tika parādīta MAGIC pētījumā (n = 503), kurā piedalījās arī pacienti ar rezekējamu kardioezofageālo vēzi un barības vada adenokarcinomu. Kombinētā ārstēšana ir uzlabojusi ne tikai 5 gadu RFS, bet arī OS (18) (1b).

Līdzīgā franču pētījumā perioperatīvā ķīmijterapija saskaņā ar CF programmu izraisīja ievērojamu 5 gadu izdzīvošanas pieaugumu: bez recidīviem - no 19% līdz 34%, kopumā - no 24 līdz 38% (p = 0,02) (19) (1b).

Šo pētījumu rezultāti liecina, ka perioperatīvā ķīmijterapija var būt alternatīva pēcoperācijas ķīmijterapijas terapijai operējamam kuņģa vēzim ar limfmezglu disekciju D0-1. Limfmezglu disekcijas papildu ķirurģiskas ārstēšanas iespējamība D2 joprojām ir pretrunīgs.

Pašlaik perioperatīvā ķīmijterapija ir iekļauta ārstēšanas standartos pacientiem ar operējamu kuņģa vēzi daudzās Eiropas valstīs (A), savukārt adjuvantas ķīmijterapijas izrakstīšana pacientiem, kuri pirmsoperācijas stadijā nav saņēmuši ķīmijterapiju, nav standarts.

Pēcoperācijas ķīmijstarošanas terapija

Amerikas Savienotajās Valstīs ķīmijteradioterapija ir pieņemta kā palīgterapijas standarts (20) (1b, A).

Ārstēšanu papildināja augsta toksicitātes 3. un 4. pakāpe. 10 gadu novērošana uzrādīja uzlabošanos bez recidīviem (HR = 1,51; p + kuņģa vēzis)

  • Ieteicams lietot trastuzumabu ar pirmās līnijas ķīmijterapiju (38)

Ieteikumu stiprums - A (pierādījumu līmenis - Ib)

Komentāri: Trastuzumabs + 6-8 ķīmijterapijas kursi, kam seko uzturošā terapija ar trastuzumabu līdz slimības progresēšanai. Nākotnē, atkarībā no slimības progresēšanas laika (pirms vai pēc 3 mēnešu uzturošās terapijas) var ieteikt vai nu divrindu ķīmijterapiju, vai arī atkārtot 1 rindas shēmas ievadīšanu.

Otrās līnijas zāļu terapija

  • Otrās līnijas ķīmijterapija ir ieteicama pacientiem ar ECOG PS = 0-2, kuri nav apgrūtināti ar smagiem vienlaikus (39)

Ieteikumu stiprums - A (pierādījumu līmenis - Ib)

Komentāri: Taksānu un irinotekāna salīdzinājums ķīmijterapijas otrajā līnijā parādīja to vienādu efektivitāti. II fāzes pētījumi liecina, ka ķīmijterapijas un bevacizumaba kombinācija var uzlabot ārstēšanas efektivitāti.

Sistēmiskās ķīmijterapijas principi

- ķīmijterapijas shēmas, kas ieteicamas kuņģa un aizkuņģa dziedzera adenokarcinomas ārstēšanai, ir vienlīdz efektīvas un savstarpēji aizstājamas;

- izvēloties zāļu terapijas režīmu, jāņem vērā pacienta vispārējais stāvoklis, vienlaicīgo slimību skaits un smagums, shēmu toksiskais profils, kā arī audzēja HER2 statuss;

- drošiem pacientiem apmierinošā vispārējā stāvoklī (ECOG = 0-1), kas nav apgrūtināti ar vienlaicīgām slimībām, bez iekšējo orgānu darbības traucējumiem, var noteikt trīskomponentu ķīmijterapijas shēmas, priekšnoteikums ir iespēja katru nedēļu novērot blakusparādības un savlaicīga vienlaicīgas terapijas iecelšana;

- ja 1. ticamības līmeņa režīmu noteikšanai ir individuālas kontrindikācijas, ieteicams izmantot vienlīdz efektīvas kombinācijas ar labvēlīgāku toksisko profilu no 1. kategorijas režīmu modifikāciju kategorijas vai 2A - 2B kategoriju kombinācijas;

- ārstēšanas laikā ir jāievēro ieteicamās zāļu devas, režīmi un zāļu ilgums, kas veido kombināciju;

- ir atļauts izrakstīt alternatīvas pretvēža zāļu kombinācijas un shēmas, ņemot vērā zāļu pieejamību, praktiskās izvēles un kontrindikācijas;

- vēlams infūziju, nevis strūklu 5-FU;

- ekvivalents 5-FU infūzijai ir kapecitabīns;

- cisplatīns un oksaliplatīns ir savstarpēji aizstājami medikamenti, zāļu izvēle pamatojas uz toksisko profilu;

- operējamajam kuņģa un aizkuņģa dziedzera vēzim ir vēlama daudzdisciplīnu pieeja

Pirmās līnijas kombinētās ķīmijterapijas shēmas

Trīskomponentu

ECF (1a, A)

Epirubicīna 50 mg / m2 (vai doksorubicīna 40 mg / m2) IV plūsma 1. dienā + Cisplatīna 60 mg / m2 IV pilēšana 1. dienā pārmērīgas hidratācijas un pretvemšanas līdzekļu + 5-FU 200 mg / m2 fona apstākļos 2 / dienā x 24 stundas intravenozas infūzijas veidā no 1 līdz 21 dienai

Atkārtojiet ik pēc 3 nedēļām

ECF modifikācijas (1.b, A)

EOF

Epirubicīna 50 mg / m 2 (vai doksorubicīna 40 mg / m?) IV plūsma 1. dienā + oksaliplatīna 130 mg / m 2 IV pilēšana 1. dienā + 5-FU dienā 200 mg / m 2 dienā 24 stunda intravenozas infūzijas no 1 līdz 21 dienai

Atkārtojiet ik pēc 3 nedēļām

ECX

epirubicīna 50 mg / m2 (vai doksorubicīna 40 mg / m2) intravenoza plūsma 1. dienā + cisplatīna 60 mg / m2 intravenozi pilēšana 1. dienā pārmērīgas hidratācijas un pretvemšanas līdzekļu fona apstākļos + kapecitabīns 625 mg / m2 x 2 r / dienā iekšā no 1 līdz 21 dienai

Atkārtojiet ik pēc 3 nedēļām

EOX

epirubicīna 50 mg / m2 (vai doksorubicīna 40 mg / m2) intravenoza plūsma 1. dienā + oksaliplatīna 130 mg / m2 intravenozi pilēšana 1. dienā + kapecitabīns 625 mg / m2 x 2 r dienā iekšķīgi no 1 līdz 21 dienai

Atkārtojiet ik pēc 3 nedēļām

DCF (1b, A)

Docetaksels 75 mg / m2 intravenoza pilēšana 1. dienā + cisplatīns 75 mg / m2? intravenoza pilēšana uz pārmērīgas hidratācijas un pretvemšanas līdzekļu fona 1. dienā + 5-fluoruracils 750 mg / m2? dienā x 24 stundu infūzija 1.-5. dienā

Atkārtojiet ik pēc 3 nedēļām.

DCF (modifikācija)

Docetaksels 50 mg / m2 intravenoza pilēšana dienā 1 + oksapiplatīna 85 mg / m2 dienā 1 + kalcija folināts 200 mg / m2 2 stundu ilgas intravenozas infūzijas dienā 1 + 5-FU 400 mg / m2 intravenoza strūkla + 5-FU 2400mg / m 2 x IV infūzija 46 stundas dienā 1-2

Atkārtojiet ik pēc 2 nedēļām

Divkomponentu režīmi

CF, PF (1b, A)

Cisplatīna 100 mg / m.

Atkārtojiet ik pēc 4 nedēļām.

IF (1b, A)

Irinotekāns 80 mg / m intravenoza pilēšana dienā 1 x 1 reizi nedēļā 6 nedēļas + Kalcija folināts 500 mg / m2 intravenozi pilēt 2 stundas 1 dienā 1 reizi nedēļā 6 nedēļas + 5-fluoruracils 2000 mg / m2? intravenoza infūzija 22 stundas 1 dienā 1 reizi nedēļā 6 nedēļas

Atkārtojiet ik pēc 8 nedēļām.

FOLFIRI (2B)

Irinotekāns 180 mg / m 2 vienā dienā + kalcija folināta 400 mg / m x 2 stundu ilga IV infūzija 1. dienā + 5-FU 400 mg / m 2 IV plūsma + 5-FU 2000–2600 mg / m 2 x 48 stundas IV infūzija 1 diena

Atkārtojiet ik pēc 2 nedēļām

XP (1b, A)

Kapecitabīns 1000 mg / m2 x 2 reizes dienā iekšā no 1 līdz 14 cikla dienām vai no pirmās dienas vakara līdz 15 cikla dienām no rīta + Cisplatīns 80 mg / m? intravenoza pilēšana uz pārmērīgas hidratācijas un pretvemšanas līdzekļu fona 1. dienā.

Atkārtojiet ik pēc 3 nedēļām.

XELOX (CAPOX) (1b, A)

Kapecitabīns 1000 mg / m.

Atkārtojiet ik pēc 3 nedēļām.

FOLFOX4 (2B)

Oksapiplatīna 85 mg / m 2 IV pilēšana 1. dienā + Kalcija folināts 200 mg / m2 IV piliens x 2 stundas 1. un 2. dienā + 5-FU 400 mg / m 2 IV plūsma + 5-FU 600 mg / m 2 x 22 stundu ilgas intravenozas infūzijas veidā 1. un 2. dienā

Atkārtojiet ik pēc 2 nedēļām

FOLFOX6 (2B)

Oksapiplatīna 85-100 mg / m2 dienā 1 + kalcija folināts 200 mg / m2 2 stundu intravenozas infūzijas dienā 1 + 5-FU 400 mg / m2 intravenozas plūsmas + 5-FU 2400 mg / m2 x intravenoza infūzija 46 stundas dienā 1-2

Atkārtojiet ik pēc 2 nedēļām

T-XP (1b, A) (tikai tad, ja HER-2 ir pārmērīgi izteikts / pastiprināts audzējā)

Trastuzumabs 8 mg / kg pirmā kursa 1. dienā, pēc tam 6 mg / kg 1. dienā +

Kapecitabīns 1000 mg / m2 x 2 reizes dienā iekšķīgi no 1. līdz 14. cikla dienai vai no pirmās dienas vakara līdz 15. cikla rītam. +

Cisplatīns 80 mg / m2 intravenoza pilēšana 1. dienā uz pārmērīgas hidratācijas un pretvemšanas līdzekļu fona.

Atkārtojiet ik pēc 3 nedēļām.

Citi kombinētie režīmi (neoptimāli) (2B)

ELF

Etoposīds 120 mg / m.

Atkārtojiet ik pēc 3-4 nedēļām.

EAP

Etoposīds 120 mg / m 2 IV pilienveida 1 piliens dienā 4. – 6. Dienā + Doksorubicīna 20 mg / m 2 un 8 dienas uz pārmērīgas hidratācijas un pretvemšanas līdzekļu fona.

Atkārtojiet ik pēc 3-4 nedēļām.

Monohemoterapijas (1.a) pirmā līnija

  • 5-fluoruracils: 800 mg / m2 / dienā x 24 stundas 1.-5. Dienā ik pēc 3-4 nedēļām
  • Kalcija folināts 200 mg / m 2 2 stundu IV infūzija dienā 1 + 5-FU 400 mg / m 2 IV strūkla +

5-FU 2400mg / m2 x IV infūzija 46 stundas dienā 1-2

Atkārtojiet ik pēc 2 nedēļām

  • Kapecitabīns: 2500 mg / m 2 / dienā, po. (2 devās) no 1 līdz 14 dienām, ik pēc 3 nedēļām
  • Irinotekāns 150-180 mg / m2 Reizi 2 nedēļās
  • Irinotekāns 250-350 mg / m2 Reizi 3 nedēļās
  • Docetaksels 60-75-100 mg / m2 Reizi 3 nedēļās
  • Paklitaksels 80 mg / m2 1; astoņi; 15 dienas ik pēc 4 nedēļām
  • Paklitaksels ar 135-175 mg / m2 Reizi 3 nedēļās

Otrās līnijas ķīmijterapija (2B)

Monoterapija

Irinotekāns 150-180 mg / m2 Reizi 2 nedēļās

Irinotekāns 250-300 mg / m2 Reizi 3 nedēļās

Docetaksels 60-75 mg / m2 Reizi 3 nedēļās

Paklitaksels 80 mg / m2 1; astoņi; 15 dienas ik pēc 4 nedēļām

Paklitaksels ar 135-175 mg / m2 Reizi 3 nedēļās

Kombinētie režīmi

ELF

Etoposīds 120 mg / m2 IV pilienveida 1.-3. Dienā +

Kalcija folināta 50 mg IV strūkla 1. – 3. Dienā +

5-FU ar 500 mg / m 2 i.v. strūklu 1. – 3. Dienā

Ik pēc 3-4 nedēļām

XELIRI

Irinotekāns 200-250 mg / m2 1. dienā + kapecitabīns 1000 mg / m2? x 2 reizes dienā no 1 līdz 14 cikla dienām vai no pirmās dienas vakara līdz 15 cikla dienām no rīta

Atkārtojiet ik pēc 3 nedēļām

Mitomicīns + irinotekāns

Mitomicīns 6 mg / m2 i.v. dienā 1 + irinotekāns 125 mg / m2? 1. un 8. dienā

Atkārtojiet ik pēc 3 nedēļām

3.5. Simptomātiska terapija

OST (Labākā atbalstošā aprūpe) mērķis ir novērst un mazināt slimības simptomus, uzturēt pacientu un viņu tuvinieku dzīves kvalitāti neatkarīgi no slimības stadijas un nepieciešamības pēc cita veida terapijas. Kuņģa vēža gadījumā pasākumi simptomu mazināšanai var palielināt paredzamo dzīves ilgumu (36)

Asiņošana ir bieži sastopama kuņģa vēža komplikācija. Pacientiem ar akūtu asiņošanu (asiņu vai melēnas vemšanu) jāveic steidzama endoskopiskā izmeklēšana. Atkarībā no pētījuma rezultātiem tiek veikta asiņošanas endoskopiska uzstādīšana.

Audzēja stenoze

  • Obstrukcijas endoskopiska likvidēšana (rekanalizācija, bugienāža).
  • Balona paplašināšanās.
  • Pašizplešanās stenta uzstādīšana audzēja stenozes zonā.
  • Ķirurģiskā ārstēšana (gastrojejunostomy, paliatīvā rezekcija / gastrektomija atsevišķiem pacientiem).
  • Perkutāna endoskopiska vai intervences gastrostomija pacientu ar disfāgiju barošanai. *
  • Endoskopiska vai ķirurģiska jejunostomija pacientiem ar stenozi kuņģa vidējā vai apakšējā trešdaļā.

Sāpju ārstēšana

  • Ārējo staru terapija.
  • Narkotiku terapija.
  • Vietējā anestēzija.

Ascīta ārstēšana

  • Diurētiskie līdzekļi.
  • Laparocentēze.
  • Intraperitoneālā ķīmijterapija. Parasti cisplatīnu lieto 50-80 mg devā.

4. Rehabilitācija

  • Ieteicams veikt rehabilitāciju, koncentrējoties uz vispārējiem pacienta rehabilitācijas principiem pēc operācijas un / vai ķīmijterapijas (37).

Ieteikumu stiprums - C (pierādījumu līmenis - IV).

5. Profilakse un ambulatorā novērošana

  • Pirmajos 1-2 gados ieteicams veikt fizisku pārbaudi un sūdzību apkopošanu ik pēc 3-6 mēnešiem, 3-5 gadu periodu - reizi 6-12 mēnešos. Pēc 5 gadiem no operācijas dienas vizītes tiek veiktas katru gadu vai tad, kad parādās sūdzības. Pacientiem ar augstu atkārtošanās risku intervālu starp izmeklējumiem var saīsināt.

Ieteikumu stiprums - C (pierādījumu līmenis - IV).

  1. Vēsture un fiziskā pārbaude.
  2. Detalizēts klīniskais un bioķīmiskais asins tests (saskaņā ar klīniskajām indikācijām).
  3. EGDS.
  4. Vēdera orgānu ultraskaņa vai CT (ja ir klīniska indikācija)
  5. Krūškurvja rentgenogrāfija (ja klīniski indicēta)
  6. Audzēja marķieri (ja tie sākotnēji tika palielināti) (saskaņā ar klīniskajām indikācijām)
  7. Uztura stāvokļa kontrole, ieteikumi uztura trūkumu ārstēšanai.
  1. Atkārtota operācija.
  2. Ķīmijas apstarošanas terapija.
  3. Ķīmijterapija.

Kritēriji medicīniskās aprūpes kvalitātes novērtēšanai

Kvalitātes kritēriji

Pierādījumu uzticamības līmenis

Ieteikumu stiprums

Raksti Par Holecistīts